01先講清楚：法規其實沒規定

這題常被誤以為有標準答案，但查下去會發現：現行法規並沒有規定病歷要用哪一種語言寫。

《醫師法》第 12 條規定的是病歷「應記載什麼」——就診日期、主訴、檢查項目及結果、診斷、 治療處置及用藥情形等，以及應簽名蓋章、加註年月日。它完全沒有提到語言。 《醫療法》關於病歷的條文（第 67、68 條）同樣沒有語言要求。

法規裡跟語言有關的規定只有一條，而且不在病歷上：《醫療法》第 76 條第 2 項規定， 診斷書如係病人為申請保險理賠之用者，應以中文記載。 也就是說，真正被要求寫中文的是「會交到病人手上的診斷書」，不是您平常在打的那份病歷。

所以這篇談的不是合不合法，而是怎麼寫比較好用——一個純粹的實務選擇。

真正決定大家怎麼寫的，其實不是法規，而是習慣與訓練背景。 醫學系的教科書是英文的、住院醫師時期的交班是英文的、學會的用語是英文的， 於是「打英文比較快」變成一種肌肉記憶。這沒有錯，只是當我們往下追問「寫給誰看」的時候， 答案會開始變得複雜。

02實務上就是英文，代價在哪裡

既然法規沒規定，決定大家怎麼寫的就是訓練背景。 台灣醫師的基本養成——教科書、住院醫師交班、學會用語、專科考試——幾乎都是英文的 SOAP， 於是英文病歷不是誰規定的，而是一路練出來的肌肉記憶。同業之間溝通也確實最順。

這沒有問題。真正值得注意的是轉換過程中會掉什麼。 病人講的是中文，有時候是台語；病歷寫的是英文。中間那一次翻譯，是資訊最容易變薄的地方。

1

程度與質地被磨平

「悶悶的」和「刺痛」在中文裡是兩種完全不同的描述，轉成英文常常被收斂成同一個詞。 病人自己的形容往往帶著程度與對照基準，翻譯一次就少一層。

2

越趕越簡，最後只剩標籤

英文加縮寫確實快，但追求快的過程中句子會越縮越短。 當紀錄只剩幾個標籤式的詞，日後要重建「當時為什麼這樣處理」就很吃力。

3

回想的線索不見了

這是最實際的一個。三個月後翻開一份精簡的英文紀錄， 您知道當時寫了什麼，卻不一定想得起來「這個病人是誰、他在煩惱什麼」。 那個讓您一眼認出病人的線索，通常是他自己講的那句話——而它多半沒被翻譯進去。

03縮寫：省下的字，可能在別的地方加倍還回來

縮寫是這個題目裡最需要小心的一塊。它省時間的效果最明顯，帶來的模糊也最大。 同一組字母在不同科別、不同醫師手上可以代表完全不同的東西； 再加上各家診所自己發展出來的「內部縮寫」——那些只有待過這間診所的人才看得懂的寫法—— 風險就更高了。

判斷標準可以很簡單：這個縮寫，換一位沒待過我們診所的醫師來看，會不會有第二種讀法？ 會的話，就把它寫全，或至少在第一次出現時寫全。 尤其是在下面這三種情況，多打幾個字換來的安全性是划算的：

  • 牽涉到用藥、劑量、頻次的紀錄——這裡的歧義代價最高。
  • 會被帶出診所的內容，例如轉診單、診斷證明書的依據段落。
  • 診所內有多位醫師輪診或代診時，彼此不熟悉對方的簡寫習慣。
小提醒 病歷書寫的規範，各科別與各院所的要求不盡相同，也會隨評鑑與法規調整而變動。 本文整理的是實務上常見的考量方向，實際做法仍請以您所屬科別、院所的規定與您的專業判斷為準。

04不動英文病歷，另外補一句中文摘要

與其去改動已經練了十幾年的書寫習慣，有一個成本低很多的做法： 病歷維持英文 SOAP，另外用中文留一句當日摘要。

這一句不是要取代 S，也不進正式的 SOAP 結構，它服務的是一個很具體的場景—— 下次這位病人再來，您點開紀錄的第一眼。英文 S 告訴您臨床上發生了什麼； 中文摘要讓您在三秒內想起這是哪一個病人、他當時在意的是什麼。

兩者的分工很清楚：英文那份維持專業慣例與同業溝通，中文那句負責回想。 它們不衝突，因為根本是寫給不同時刻的您看的。

實際長出來大概是這樣（以下為虛構示意，非真實病歷）：

英文 SOAP ＋ 中文當日摘要（虛構示意）
S52 y/o male. Exertional chest tightness for one month, occurring after walking about 200 meters or climbing two flights of stairs, relieved by rest within several minutes. No orthopnea. Previously able to climb four flights without symptoms. Smoker, about half a pack per day for over 20 years.
OBP 148/92 mmHg、HR 78 bpm、BW 82 kg。Chest: clear breathing sounds, no wheezing. Heart: RRR, no murmur. Lower legs: no pitting edema.
A（由醫師評估後填寫）
P（由醫師擬定後填寫）
摘要以前爬四樓都沒事，最近走兩百公尺就要停。抽菸二十幾年，太太陪同來，很擔心。

S 與 O 維持英文，符合訓練與同業溝通的慣例； 底下那句中文摘要不進正式 SOAP 結構，它負責的是三個月後回診時，讓您一眼想起這是誰。 A／P 空著，因為評估與計畫是醫師的判斷，不是文書格式的問題。

想看看這段轉換實際跑起來的樣子？

與其讀範例，不如看一次實際 Demo。我們可以用您科別常見的情境，現場示範口語如何被整理成 S／O 草稿。

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05語音文書工具在這件事裡的位置

回到最前面那個落差：診間講的是中文和台語，病歷上寫的是中英夾雜。 中間那段「口語轉書面語」的工作，長期以來只能靠醫師一邊聽一邊在腦中完成， 然後用手指打出來。它耗掉的不只是時間，還有看診當下的注意力。

文書輔助工具能幫的，正是這一段：把對話整理成有結構的 S／O 文字草稿， 讓您從「從零開始打字」變成「在一份已成形的草稿上修改」。 您仍然可以按自己的習慣調整用語、把某一段改成英文、把縮寫寫全—— 差別只在於起點不再是空白畫面。

也因為草稿一定要經過您的手，所以工具聽不聽得懂在地語境就變得關鍵。 如果連台語敘述都接不住，整理出來的草稿反而要花更多力氣去修。這一點我們另外談過 繁中＋台語的在地化挑戰，可以搭配著看。

定位說明 OPPA 是醫療文書輔助系統，不是醫療器材，不做診斷、判讀或治療建議。 它整理的是 S／O 的文字草稿，A／P 與最終定稿一律由醫師確認； 內建的健保碼查找也僅止於行政文書層面的輔助，供醫師逐筆確認。 全程在診所主機運算，資料不出診所。

06寫給誰看，就用誰讀得懂的語言

中文還是英文，其實沒有標準答案。真正該問的是：這一段字，是寫給誰讀的？ 寫給三個月後的自己，就別縮到看不懂；寫給代診的同事，就別用只有自己知道的簡寫； 記錄病人的描述，就讓病人的語言留在裡面。

病歷是醫療現場最基礎的溝通工具。當打字這件事不再需要吃掉您看診當下的注意力， 您才有餘裕去斟酌用詞、去多寫那關鍵的一句話。這也是我們做 OPPA 的初衷—— 把目光還給病人，把病歷交給 OPPA。