01初診和複診，其實是兩種不同的工作

門診排班表上，初診和複診常常只是同一個時間格裡的兩個號碼。但坐下來之後，您要做的事差很多。

複診是更新：病人的背景您已經知道，這次只要記錄「跟上次比，變了什麼」。 初診是建檔：這個人是誰、從什麼時候開始不舒服、在別的地方做過什麼、現在身上有哪些藥， 全部都得從頭問一次、記一次。

差別的代價會延後出現。初診那份紀錄寫得完整，之後每一次複診都有一個乾淨的起點可以接； 初診寫得潦草，往後每一次回診都得重問一次相同的問題，或是憑印象把當時的空白補上去。 我們在談慢性病複診紀錄那一篇裡提過複診容易變成複製貼上， 其中一個常被忽略的原因，就是被複製的那份底稿，一開始就不夠完整。

02初診真正花時間的，是三件跟打字無關的事

如果把初診的時間攤開看，敲鍵盤只佔其中一段。更耗神的是下面這三件。

一、把散開的敘述，收成一條時間軸

病人很少照著時間順序講。多半是從最不舒服的那一刻開始說，中間插進去看過哪裡、吃過什麼、 誰跟他說了什麼，然後再跳回來。要從這團敘述裡整理出「什麼時候開始、中間怎麼變化、現在到哪」， 是初診最花力氣的一段，而且沒辦法外包給任何人——只有正在聽的您做得到。

二、把「有沒有慢性病」問成「現在正在吃什麼」

直接問「有沒有慢性病」，很常得到「沒有」。但接著問「那現在有固定在吃的藥嗎」， 答案可能就變成早上一顆血壓的、晚上一顆睡覺的、還有隔壁鄰居推薦的保健食品。 病人不是要隱瞞，是他心裡對「慢性病」的定義跟您不一樣。這一題問法差一點， 後面的紀錄就差很多。

三、把病人自己的說法留住，而不是太早翻成診斷語言

「悶悶的」「像被壓著」「一陣一陣抽」，這些是病人自己的措辭，也是他下次還會用同樣方式描述的東西。 如果初診當下就直接把它收斂成一個標準名詞，下次他再講「還是悶悶的」，您手上就沒有可以比對的原句了。 任何轉換——不管是換一個詞、還是換一種語言——都一定會磨掉一些東西， 重點是知道自己磨掉了什麼、哪些值得原樣留著。

03四個讓初診病史問得全、也留得下的做法

都是小動作，不會讓您的初診變長，但會讓那份紀錄在三個月後好用很多。

1

先讓病人講完一整段，再開始問封閉問題

很多醫師習慣一開口就進入是非題，因為快。但初診時，開頭那一段沒被打斷的自述， 往往一次就給出時間、誘因、影響到什麼、他最擔心的是什麼。太早切進封閉問題， 會把敘述壓成一連串「有」「沒有」，資訊反而變少。先聽一段，再回頭補洞，通常更省時間。

2

把時間軸釘在具體事件上，不要停在「好一陣子」

「好一陣子」「蠻久了」在三個月後完全沒有用。試著把它換算成病人記得住的錨點： 中秋節前後、換季那時候、上次孫子回來那一週。病人對事件的記憶遠比對日期精確， 而您得到的是一個可以往後比對的起點。

3

用藥史問「現在正在吃的」，並請病人下次帶藥袋

承接前面那一題：把問法從疾病改成行為。「現在早上會吃什麼藥？晚上呢？有沒有在吃保健食品或別人給的？」 初診當下常常問不齊，那就順手交代一句「下次回診把藥袋帶來」——這句話的成本是三秒鐘， 換回來的是一份不用猜的用藥清單。

4

結束前，把重點覆述一次

「所以是中秋節前後開始的，飯後一兩個小時比較明顯，這一個月自己去藥局買胃藥吃過幾次， 沒有解黑便也沒有變瘦，對嗎？」這一句同時做完三件事：病人知道您真的在聽、有落差當場就會被更正， 而您說出口的內容也剛好是最乾淨的病歷素材。這個做法我們在 兒科那一篇談過，初診同樣適用，而且更划算。

把這些收攏起來，一份初診紀錄大致會長成這樣（以下為虛構示意，非真實病歷）：

初診 SOAP 示意（虛構）
S38 y/o female. Intermittent epigastric discomfort for about 3 months, started around mid-Autumn Festival. Describes it as a dull, pressing sensation rather than sharp pain. Worse 1–2 hours after meals and on days when breakfast is skipped; partially relieved by eating. No nocturnal pain, no vomiting, no tarry stool, no weight loss. Has taken an over-the-counter antacid about twice a week for the past month. No regular prescription medication, no health supplements. No known drug allergy. No previous endoscopy. Mother with history of peptic ulcer.
OAlert, not in acute distress. Abdomen soft and flat; mild epigastric tenderness on deep palpation; no rebound tenderness, no palpable mass. Bowel sounds normoactive.
A（由醫師評估後填寫）
P（由醫師擬定後填寫）
小提醒 上面這份 S／O 之所以有用，不是因為它寫得長，而是因為時間有起點、用藥有現況、否認的項目有寫出來。 三個月後翻開，您會知道當時已經問過什麼、還缺什麼。至於 A 與 P，一律由醫師評估後填寫—— 這條界線不會因為工具變方便而移動。

想看看一段初診對話被整理成什麼樣子？

與其看文字描述，不如用您科別常見的初診情境，現場實際跑一遍，再決定它合不合用。

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04語音文書工具在初診，幫得上什麼、幫不上什麼

這一段我們把話講白，因為初診正好是最容易對工具期待過高的場合。

它能幫我把病史問全嗎？

不能。工具整理的是「診間裡實際被說出來的內容」，沒有問出口的問題，不會憑空出現在紀錄裡。 問診的完整度，仍然完全取決於您問了什麼。前面那四個做法之所以重要，原因也在這裡—— 它們讓值得記錄的東西先被講出來。

那它在初診到底省到什麼？

省的是「一邊聽一邊敲鍵盤」這件事。OPPA 是醫療文書輔助系統（非醫療器材）， 在診所主機上把醫病對話整理成 S／O 草稿，對話結束後約 30 秒出現，採台灣門診習慣的重點式格式； 每一段內容都可以溯源回原始對話，方便您逐句核對。您在 OPPA 逐格點選要用的內容複製， 再貼進現有的 HIS 欄位即可。A 與 P 一律留給醫師填寫或逐筆確認。

家屬陪同一起進診間，它分得出誰在說話嗎？

不行。OPPA 不做語者分離，它聽得到內容，但無法標註某一句是病人講的還是家屬補充的。 所以第 4 點的「覆述一次」在初診特別有價值：您說出口的那句總結，是最不會有歸屬爭議的病歷素材。

05初診的那十幾分鐘，值得多看病人幾眼

初診是您跟這位病人關係的起點。他對這間診所的第一印象，多半不是來自您寫了多完整的病歷， 而是來自那十幾分鐘裡，您有沒有真的抬頭看著他把話聽完。

而這兩件事其實不衝突。把打字的力氣挪開一些，問診反而問得更全；問得更全，紀錄自然更完整。 工具能做的，只是把那份原本要靠您邊聽邊敲的草稿先攤在桌上，讓您回過頭來只需要確認與修改， 而不是從一片空白開始。

剩下的事——問對問題、聽懂話裡的重量、做出判斷——本來就是，也一直會是醫師的工作。

初診的 S 區最常糊掉的地方，就是主訴與現病史的分界。