使用前請先看這三句 一、以下八組全部是虛構假資料，用途是示範病歷的書寫格式與詳略拿捏，不是臨床參考內容，也不代表任何情境的標準處置。
二、範例中的 A 與 P 是「醫師看完病人後可能寫下的樣子」，用來示範格式；藥名與劑量一律不寫，實際內容請依您的專業與個案判斷。
三、範例以英文書寫，對齊台灣醫師多數的養成訓練與 HIS 欄位習慣；若您想先弄懂每一格該放什麼，請先看 SOAP 是什麼；想看逐區塊怎麼下筆與常見地雷，請看 SOAP 病歷怎麼寫：範例對照與四區塊寫法。

00三十秒速查：這八組在哪裡

  • 範例 1｜耳鼻喉：鼻塞流鼻水五天——難在 O，所見要描述到能比較。
  • 範例 2｜兒科：嘔吐腹瀉——難在 S 是代述，以及 O 的水分狀態。
  • 範例 3｜骨科／復健：爬山後膝痛——難在 O 的兩側對照。
  • 範例 4｜身心科：失眠兩個月——難在 S 保留原話，以及安全性問題有沒有記。
  • 範例 5｜一般內科：急性腹瀉——難在 S 的時間軸與陰性症狀。
  • 範例 6｜慢性病回診：氣喘追蹤——難在 P 要回頭交代上一次。
  • 範例 7｜頭暈：「暈」到底是哪一種——難在 S 的性質描述。
  • 範例 8｜外科傷口回診：拆線前換藥——難在 O 的傷口描述。

每一組都採重點式寫法：S、O 各三到六行，A 為主要印象加上必要時一到兩項鑑別，P 依「處置、衛教、追蹤條件」排開。 這個份量不是硬規定，只是門診實務上比較讀得完、也寫得完的範圍。

01耳鼻喉科｜鼻塞、流鼻水五天

耳鼻喉門診的節奏快，S 往往幾句就問完，真正決定這筆紀錄有沒有用的是 O。 「鼻黏膜腫」三個字寫下去很快，但下次回診時，您會想知道腫在哪一側、分泌物是什麼顏色、有沒有看到後鼻漏。

範例 1｜耳鼻喉 · 鼻塞流鼻水（虛構假資料）
SNasal congestion and rhinorrhea for 5 days, initially clear, turning yellowish over the past 2 days. Mild frontal headache, worse when bending forward. No fever. No visual change. No history of sinus surgery. Family member had a cold last week.
OBT 36.8°C. Anterior rhinoscopy: bilateral inferior turbinate swelling, R > L, yellowish mucoid discharge in right middle meatus. Mild postnasal drip on oropharynx exam. Tympanic membranes intact bilaterally. No periorbital swelling.
AAcute rhinosinusitis, likely viral. DD: allergic rhinitis with superimposed URI.
PSymptomatic medication as prescribed. Education on nasal saline irrigation and hydration. Return in 1 week if not improving; return earlier for high fever, facial swelling, severe headache, or visual change.

難在哪：O。左右、位置、分泌物性狀三件事寫齊，一週後回診才比得出「好一點」是真的好一點。 P 的回診條件把「什麼情況要提早回來」寫成具體的症狀，而不是「不舒服再來」。

02兒科｜嘔吐、腹瀉一天

兒科的 S 幾乎都是家長代述，資訊來源本身就是紀錄的一部分； 而 O 最有價值的，是那幾個能判斷水分狀態的觀察，因為那是回診時最先要比較的東西。

範例 2｜兒科 · 嘔吐腹瀉（虛構假資料）
S3 y/o boy, history given by mother. Vomiting x4 since last night, last episode 3 hours ago. Watery diarrhea x5 today, no blood or mucus. Drinks small sips, fewer wet diapers than usual (2 today). Low-grade fever at home, max 37.9°C. Sibling with similar symptoms 2 days ago.
OBT 37.6°C, HR 118/min, BW 14.2 kg. Alert and interactive, cries with tears. Oral mucosa slightly dry. Capillary refill < 2 sec. Abdomen soft, mild diffuse tenderness, no guarding. Bowel sounds hyperactive.
AAcute gastroenteritis, likely viral, with mild dehydration.
POral rehydration education: small frequent amounts, demonstrated to mother. Symptomatic medication as prescribed. Diet advice. Return immediately if unable to keep fluids down, markedly decreased urine output, lethargy, bloody stool, or persistent high fever. Follow-up in 2 days if not improving.

難在哪：S 的來源與 O 的水分狀態。「history given by mother」這一句是醫師寫下的來源標註； 濕尿布次數、有沒有眼淚、口腔黏膜、微血管回填這幾項，是回診時用來比較的基準。 家長代述情境怎麼問得清楚，可參考兒科把家長的話總結覆述一次那篇。

03骨科／復健科｜爬山後左膝痛

肌肉骨骼的主訴通常一句話就講完，紀錄的重量落在 O：活動範圍到哪裡、哪個動作會誘發、跟另一側比差多少。 少了對照，這筆紀錄下次就只剩「膝蓋痛」三個字。

範例 3｜骨科復健 · 膝痛（虛構假資料）
SLeft knee pain for 10 days after a downhill hike. Pain on the inner side, worse going downstairs and when squatting. No locking or giving way. Mild swelling the first 2 days, now subsided. No prior knee injury. Walks about 30 minutes daily before this episode.
OGait: mildly antalgic. Left knee: no effusion, tenderness over medial joint line. ROM: flexion 120° (right 140°), full extension. McMurray test: pain without click on the left. Varus/valgus stress stable. Right knee unremarkable.
ALeft knee medial joint line pain after overuse. DD: medial meniscus injury, pes anserine bursitis.
PActivity modification: avoid deep squatting and downhill walking for 2 weeks. Medication as prescribed. Home exercise sheet given and demonstrated. Re-evaluate in 2 weeks; consider imaging if locking, giving way, or no improvement.

難在哪：O 的兩側對照。「flexion 120°（right 140°）」這種寫法，比「ROM limited」多出來的， 是讓兩週後的您有數字可比。這類紀錄怎麼在雙手都在病人身上時留下來， 骨科／復健科的病歷難在 O那篇有更完整的討論。

04身心科｜失眠兩個月

身心科的 S 最怕太早被翻譯。病人說的「腦袋停不下來」「躺下去就開始想工作」， 如果被濃縮成「insomnia」，下次回診就很難知道到底哪一部分改善了。 另一個不能省的，是安全性問題有沒有問、答案是什麼。

範例 4｜身心科 · 失眠（虛構假資料）
SDifficulty falling asleep for 2 months, takes 1–2 hours to fall asleep, wakes at 4 a.m. and cannot return to sleep. Describes it as "my mind won't stop, I keep thinking about work." Started after a job change. Low mood some days, still enjoys weekend activities. Appetite unchanged. Denies thoughts of self-harm. Coffee 3 cups/day, last cup around 4 p.m.
OAppearance: tidy, good eye contact. Speech: normal rate. Mood: "tired." Affect: mildly restricted, appropriate. Thought: goal-directed, no psychotic features. Insight and judgment: fair.
AInsomnia, likely related to work stress. DD: depressive episode, anxiety disorder.
PSleep hygiene education, caffeine reduction after noon. Sleep diary for 2 weeks. Treatment options discussed; medication as prescribed if agreed. Follow-up in 2 weeks. Advised to seek help immediately if thoughts of self-harm occur.

難在哪：S 的原話與安全性紀錄。引號裡那一句病人的話，三個月後比任何術語都更能讓您想起這個人； 「Denies thoughts of self-harm」這一行則是有問、而且有記的證據。沒有寫下來的評估，日後看起來就跟沒做過一樣。

05一般內科｜急性腹瀉兩天

一般內科最常見的急性主訴，看起來簡單，但紀錄的價值在於「沒有什麼」： 有沒有血便、有沒有發燒、吃了什麼、身邊有沒有人一樣。這些陰性症狀不寫，就等於沒問過。

範例 5｜一般內科 · 急性腹瀉（虛構假資料）
SWatery diarrhea x6/day for 2 days, started about 8 hours after eating at a buffet. Crampy periumbilical pain, relieved after defecation. Nausea without vomiting. No blood in stool. No fever. Co-worker who ate the same meal has similar symptoms. No recent travel or antibiotic use.
OBT 36.9°C, BP 118/74 mmHg, HR 92/min. Mucosa moist. Abdomen soft, mild periumbilical tenderness, no rebound or guarding. Bowel sounds hyperactive.
AAcute gastroenteritis, suspected foodborne. No signs of significant dehydration.
PHydration and diet education. Symptomatic medication as prescribed. Return if bloody stool, fever, persistent vomiting, dizziness on standing, or no improvement within 3 days.

難在哪：S 的時間軸與陰性症狀。「餐後八小時開始」「同事一起吃也一樣」這兩句， 是 A 寫「suspected foodborne」的依據。A 跟 S 對得上，這筆紀錄才讀得出推理，而不只是一個標籤。

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範例是寫好的；實際門診是一段來回的對話。預約一場 Demo，可以用您科別常見的情境，現場看對話怎麼變成 S／O 草稿。

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06慢性病回診｜氣喘追蹤

慢性病回診最常見的問題是「跟上次一樣」。這組範例刻意示範一件事： S 的第一段不是重述病史，而是上一次的計畫執行得怎麼樣。

範例 6｜慢性病回診 · 氣喘（虛構假資料）
SAsthma, follow-up at 4 weeks. Last visit: controller inhaler technique reviewed and symptom diary requested. Brought diary: daytime symptoms 2 days/week (previously 4–5), night awakening once in 4 weeks (previously weekly). Rescue inhaler used about twice a week. Uses controller daily, missed 2–3 doses. Symptoms worse with cold air in the morning.
ORR 16/min, SpO2 98% on room air. Speaks in full sentences. Scattered expiratory wheeze at end of forced expiration, bilateral. Inhaler technique re-checked: correct.
AAsthma, improved compared with last visit but not yet well controlled.
PContinue current controller as prescribed; adherence reminders discussed (phone alarm). Continue symptom diary. Advice on covering nose and mouth in cold air. Follow-up in 4–6 weeks. Seek urgent care if unable to speak in full sentences or rescue inhaler gives no relief.

難在哪：P 要回頭交代。上次請病人記症狀日誌，這次 S 就要寫日誌的結果，並且和上次的頻率並排； A 也因此能寫出「比上次好、但還沒到位」這種有方向的評估。 複診紀錄還有更多值得單獨談的細節；慢性病的複製貼上問題，另見 慢性病複診的病歷，每次都在複製貼上？。

07頭暈｜「暈」到底是哪一種

「頭暈」是病人最常用、也最模糊的一個詞。天旋地轉、快昏倒、走路不穩、頭重重的， 病人全部都叫它「暈」。S 如果只寫 dizziness，A 就沒有東西可以依靠。

範例 7｜頭暈（虛構假資料）
SEpisodes of dizziness for 3 days. Describes "the room is spinning," lasting less than 1 minute, triggered by turning over in bed to the right and looking up. Nausea during episodes, no vomiting. No hearing loss, tinnitus, headache, weakness, numbness, or slurred speech. No similar episodes before.
OBP 128/80 mmHg, HR 72/min. Alert, speech clear. Cranial nerves grossly intact. Finger-to-nose normal bilaterally. Gait steady. Dix–Hallpike: positive on the right with brief torsional nystagmus and reproduced vertigo.
APositional vertigo, clinical picture consistent with right-sided BPPV.
PRepositioning maneuver performed in clinic; home exercise instructions given. Fall precautions discussed. Return in 1 week if persistent. Seek emergency care immediately for weakness, numbness, slurred speech, severe headache, or inability to walk.

難在哪：S 的性質描述。把病人的「暈」翻成「天旋地轉、不到一分鐘、翻身誘發」，是這筆紀錄最有價值的一行； 而 S 裡那一串「沒有」，以及 O 的神經學檢查，是讓 A 能夠寫得具體的前提。

08外科｜傷口回診換藥

傷口回診是最典型「下次一定會有人要比較」的紀錄。換藥的可能是同一位醫師，也可能是代診同事， O 如果只寫「wound healing well」，下一位打開紀錄的人其實什麼都比不了。

範例 8｜外科 · 傷口回診（虛構假資料）
SFollow-up for laceration on right forearm, sutured 5 days ago (5 stitches). Mild itching, pain improved. No fever. Keeps dressing dry as instructed; changed dressing once at home.
ORight forearm: 3 cm linear wound, edges well approximated. Mild erythema limited to 2 mm around suture line. No discharge, no swelling, no warmth beyond wound margin. Sutures intact.
ARight forearm laceration, post-suture day 5, healing without signs of infection.
PWound cleaned and re-dressed. Continue dressing care. Suture removal in 5 days. Return earlier for increasing redness, swelling, pus, or fever.

難在哪：O 的傷口描述。長度、邊緣、紅的範圍、有無分泌物與溫熱，這五樣寫齊， 五天後拆線的人就能判斷「紅的範圍」是縮小還是擴大。

09八組看下來，共通的三件事

範例看多了，會發現各科最難寫的區塊不一樣，但寫得好的紀錄有三個共同點。這三件事的細節， 在支柱文裡已經逐項拆解過，這裡只列出來方便您自我檢查：

每一行都能被下一個人比較嗎？

左右、角度、次數、時間、範圍——能量化的就量化。「improved」「limited」「red」這類詞單獨出現時，下次回診的人無從比較。

陰性症狀有沒有留下來？

範例 5 和範例 7 的 S 裡，有一半的句子在寫「沒有什麼」。沒寫下來的陰性症狀，日後看起來就跟沒問過一樣。

A 跟 S、O 對得上嗎？P 有沒有寫出「什麼情況要提早回來」？

A 裡的每一個判斷，最好都能在 S 或 O 找到依據；P 則要讓沒看過這位病人的同事也能照著做。A 與 P 怎麼寫得具體，是另一個值得單獨談的題目。

10如果由語音文書工具整理，這些範例會長什麼樣子？

最後誠實說明一件事：上面八組範例的 A 與 P，是為了示範格式而寫成「醫師完成後」的樣子。 如果這些對話是由 OPPA 整理，A 與 P 只會整理您說出口的部分。

OPPA 是醫療文書輔助系統、不是醫療器材，不做診斷、判讀或適應症建議。 它在診所本機把醫病對話整理成英文 SOAP 的 S 與 O 草稿，全程離線、資料不出診所； 英文 S 之外，也可以另外提供一行中文當日摘要，幫助您下次回診時一眼想起這位病人。 評估與計畫是臨床判斷，一律留給醫師填寫。

另外兩個限制也寫在這裡：OPPA 不做語者分離，分不出哪句話是家長說的、哪句是孩子說的—— 範例 2 那句「history given by mother」，是醫師自己寫下的； 而沒有在診間說出口的內容，例如您看了卻沒講的檢查所見，工具也接不到。 所以範例 3、範例 8 那種詳細的 O，前提是您在檢查時把所見講出來。

範例是寫好的終點；工具能幫忙的，是把一段來回的對話先整理成接近這個終點的 S／O 草稿， 讓您不必從空白欄位開始打字，把力氣留給 A 與 P。