T逐字稿裡有講 I模型推論補上 T/I模型自己標了兩種

情境虛構、語音是合成的國語，沒有真實病人也沒有真人錄音； 跑的是交付診所的同一套管線。A 與 P 是草稿，ICD 是建議碼。 完整說明在最後面。

30 份看不完？這幾份最值得看
  • 診間的雜訊會不會被寫進病歷。 內科 · 糖尿病高血壓三個月追蹤 那一組，對話中途有護理師進來問別的病人要改約，還有一段關於外面下雨的閒聊。 請自己確認那四格裡有沒有出現這兩件事。
  • 沒有名字的藥，機器會不會自己猜一個。同一組裡， 病人說「還有一顆降血壓的，那個白色的小顆的」——看它怎麼寫這一行。
  • 逐字稿講的是中文商品名，草稿寫的是英文藥名。 內科 · 糖尿病高血壓回診 的 S 寫了兩個英文藥名，但逐字稿裡病人講的是另外三個中文品名。 系統會逐行比對 T 的藥名在逐字稿裡找不找得到：對不上的， 標記從 T 降成 I，並在那一行加註逐字稿實際講了什麼。 這一行就是這個機制的樣子。
    耳鼻喉科 · 鼻塞三週 是同一個機制保守誤降的樣子：病人講的「艾來」被辨識成別的詞， 草稿寫的 Allegra 其實是對的，但比對找不到，照規則一樣降成 I。 我們沒有把它改回來。
  • 這個比對只看 T 的那幾行，所以 P 的藥名不在它的守備範圍。 同一組的 P 整段都是 I（計畫本來就是推論），裡面的英文藥名 有的對得上逐字稿、有的是模型換掉的，都沒有加註。 這是目前的界線，寫在這裡讓您知道該用什麼眼光看 P。
  • 數字被放到錯的欄位。 減重門診 · 減重三個月停滯 的對話裡「腰圍 94 公分，三個月前 102」，草稿的 O 把 102 寫成了三個月前的體重。 單位沒錯、數字沒錯，錯在它屬於哪一項——這種錯最難用眼睛掃出來。
  • 辨識聽錯了，草稿會怎麼樣。逐字稿裡的錯字一個都沒有修掉—— 「抽血」變成「出血」、「足背動脈可觸及」變成「足被動脈殼觸及」。 對照右邊看它整理出什麼。
  • ICD 建議碼漏掉主診斷的時候。 內科 · 半夜大腳趾紅腫痛 的 A 寫了痛風性關節炎，建議碼只給了高血壓。
  • 不是每一科都寫成一樣的格式。多數科別輸出英文條列； 身心科與減重門診這六組的 S、O、P 是中文敘述體 （這兩類門診的重點在病人自己的措辭，條列化會把它洗掉）， 但同樣這六組的 A 仍然是英文； 中醫三組是整份中文—— O 寫脈象舌象、A 寫證型、P 寫方劑與針灸穴位。 選科別時請注意您看到的是哪一種。
  • 建議碼沒有把 A 的每一項都蓋到。 中醫 · 失眠 的 A 第一行是證型（肝鬱脾虛，心神不寧）——中醫這三組的證型刻意不出碼， 碼只給後面的病名。這一組後面列了三個：失眠、月經失調、消化不良， 建議碼出了兩個（G47.00 失眠、K30 消化不良），月經失調沒有碼。 漏掉的那一項不會在 A 裡露出痕跡——A 讀起來是完整的， 要發現漏了什麼，得自己把病名的項數和碼的個數對一遍。

把寫壞的那幾組留在頁面上是刻意的。一套會聽門診的工具， 要判斷的不是它順的時候有多順，而是它不順的時候您看不看得出來、改起來費不費力。 只放漂亮的輸出，您得自己花三個月才知道這件事。

01選您的科別

按一下直接跳到那一科。每一科三份，左右滑動看下一份。

以下依科別排列，共 30 份。

耳鼻喉科

3 份
1／3
01

喉嚨痛三天、燒聲

ent_pharyngitis
① 語音辨識原文　這一段就是送進模型的全部輸入

哪裡不舒服 醫師，我這喉嚨痛三天了 吞口水就痛，昨天開始燒身 有量體溫嗎 有，昨天晚上三十八度二 有咳，咳有痰，痰是黃的 鼻子呢 鼻子沒事，就是喉嚨 耳朵有時會痛一下，右邊 家裡有人感冒嗎 我孫子上禮拜感冒 有過嗎 敏嗎 有在吃什麼藥 沒有過敏 我有在吃血壓的藥 脈優 來 嘴巴張開 咽部充血 兩側扁桃腺腫大 有白色腎出霧 右側較明顯 看一下耳朵 右側耳膜輕微發紅 無記憶 脖子這邊按下去會痛嗎 會 這邊 右側頸部淋巴結 可觸及壓痛 你這個是急性咽喉炎 會 這邊 右側頸部淋巴結可觸及壓痛 你這個是急性咽喉炎 扁桃腺有發炎 我開三天的藥 一天三次飯後吃 多喝溫水 不要吃炸的 辣的 如果三天後還在燒

② SOAP 草稿　機器輸出，一字未改
S Sore throat ×3d, odynophagia.T Fever (38.2°C) since yesterday.T Cough w/ yellow sputum.T Intermittent R't otalgia.T Nasal symptoms(-).T h/o hypertension, on meds (脈優).T No allergy.T
O Oropharynx: mucosa injected, tonsils enlarged bilaterally w/ white exudate, R't > L't.T Otoscopy R't: TM mildly injected.T Neck: R't cervical lymphadenopathy w/ tenderness(+).T
A Acute pharyngitis w/ tonsillitis D.D.: Acute tonsillitis
P Medication for 3d, TID after meals.I F/U prn if fever persists after 3d.I
ICDJ03.90　建議碼，供勾選參考；系統不會自行申報
02

鼻塞三週、黃綠鼻涕（鼻竇炎）

ent_sinus
① 語音辨識原文　這一段就是送進模型的全部輸入

你好 哪裡不舒服 醫生 我鼻塞快三個禮拜了 一直流黃綠色的鼻涕 臉這邊會脹脹的痛 哪一邊比較嚴重 左邊 左邊臉頰跟眼睛下面最脹 低頭的時候更痛 有沒有發熱 一開始有燒到38度 現在沒有了 鼻涕會不會倒流到喉嚨 有沒有聞不到味道 會倒流 早上起來一直咳痰 胃道好像比較聞不太到 以前有沒有過敏性鼻炎 有 換季的時候會一直打噴嚏 流鼻水 我都吃艾萊 耳朵會不會悶悶的 左耳有一點悶 打電梯的時候更明顯 好 我用內視鏡看一下鼻子 會有點涼涼的 不會痛 左邊中鼻道有膿性分泌物 下鼻甲有腫起來 鼻中隔稍微往右偏 右邊比較有腫起來 乾淨 喉嚨後面有鼻涕倒流 耳朵看一下 左邊耳膜有一點往內凹 沒有積水 右邊正常 按壓左邊上頷竇這裡會痛嗎 會 很痛 這是急性鼻竇炎 主要在左邊的上頷竇 可能是感冒之後細菌感染 加上你本來就有過敏性鼻炎 要吃抗生素嗎 已經超過十天 又有濃鼻涕跟臉痛 要吃抗生素 痛 要吃抗生素 我開安滅菌一天兩次 吃十天一定要吃完 不要覺得好了就停 另外開鼻噴淨淤書拿 每天早上兩邊各噴兩下 還有化痰的藥 按來繼續吃 回家可以用生理食鹽水洗鼻子 石沿水洗鼻子 一天兩次 水溫跟體溫差不多就好 會不會要開刀 如果是要兩個禮拜還是沒有好 或是一年發作很多次 才考慮安排電腦斷層 評估要不要做鼻竇內視鏡手術 現在先不用 如果眼睛周圍溶起來 腫起來、視力模糊 或是頭很痛、高燒 要馬上來急診 好，謝謝醫生 兩個禮拜後回來追蹤

② SOAP 草稿　機器輸出，一字未改
S Nasal obstruction ×3wk.T Purulent yellow-green rhinorrhea, worse on L't side.T L't facial pressure/pain, especially infraorbital/cheek area.T Pain exacerbated by head flexion.T History of fever (max 38°C) in early course; resolved.T Post-nasal drip with morning cough/sputum.T Impaired sense of smell (anosmia/hyposmia).T L't ear fullness, worse in elevators.T h/o allergic rhinitis, sneezing/rhinorrhea during seasonal changes, treated w/ Allegra.（藥名非逐字稿所述；逐字稿提到：安滅菌）I
O Anterior rhinoscopy: L't middle meatus purulent discharge, inferior turbinate hypertrophy (L't > R't), nasal septum deviated to R't.T Oropharynx: post-nasal drip noted.T Otoscopy L't: TM retracted, no effusion.T Otoscopy R't: TM normal.T Palpation: tenderness(+) at L't maxillary sinus.T
A Acute maxillary sinusitis (L't) — likely bacterial infection s/p URI Allergic rhinitisT
P Antibiotics (Anmectin) BID ×10d; complete full course.I Nasal spray (Nasonex) BID.I Expectorant.I Saline nasal irrigation BID (use lukewarm water).I F/U in 2wk.I If symptoms persist after 2wk or frequent recurrences, consider CT scan for evaluation of endoscopic sinus surgery.I Red flags: periorbital swelling/redness, blurred vision, severe headache, or high fever — seek ER immediately.I
ICDJ01.00　J30.9　建議碼，供勾選參考；系統不會自行申報
03

起床翻身天旋地轉

ent_vertigo
① 語音辨識原文　這一段就是送進模型的全部輸入

早安 今天哪裡不舒服 醫生 我這三天早上起床翻轉的時候 會突然天旋地轉 大概轉個十幾秒就停了 是整個房間在轉 還是頭暈昏的 是房間在轉 很明顯 躺下去跟坐起來的時候最厲害 有沒有噁心噁心 有 第一天早上有吐一次 後來就只是噁心 耳朵有沒有嗡嗡叫 或者聽力變差 耳朵悶悶的 沒有 耳朵都正常 有沒有頭痛 講話不清楚 手腳沒力 或者行走歪一邊 都沒有 就是轉的時候很可怕 行走是正常的 最近有沒有感冒 或者頭有撞到 上禮拜有一點小感冒 現在好了 沒有撞到 以前有發作過嗎 血壓正常嗎 去年好像有過一次 兩三天就自己好了 血壓正常 我沒有在吃藥 好 我幫你做一個檢查 躺下來頭往右轉 眼睛張開看著我 會暈的話忍一下 又來了 再轉 右側的DXO排行性 誘發旋轉性 旋暈伴隨向上扭轉性眼震 潛伏期約三秒 持續約二十秒 有疲乏現象 左側陰性 兩側骨膜正常 無記憶 陰差尾位之中 ，無畸異 陰差尾巴直中 然而兩側氣導大於孤導 止鼻適應正常 無小腦徵象，不太正常 所以這是什麼問題 這是良性正發性姿勢性眩暈 俗稱耳石脫落 右邊後半歸管 我現在幫妳做十付位數 做完驚天頭不要太快動 要吃藥嗎 我開三天的止暈藥跟止吐藥 暈了厲害才吃 一個禮拜後回來看 如果出現劇烈頭痛 講話不清楚 手腳無力或者行走不穩 要馬上去急診

② SOAP 草稿　機器輸出，一字未改
S Vertigo ×3d, triggered by rolling over in bed or changing position (lying down/sitting up).T Character: room spinning sensation, lasts ~10-20s per episode.T Nausea(+), vomiting ×1 (on day 1).T Aural fullness(-), tinnitus(-), hearing loss(-).T Headache(-), dysarthria(-), limb weakness(-), ataxia(-).T Recent URI (resolved).T h/o similar episode last year (resolved spontaneously in 2-3d).T BP normal, no chronic medications.T
O Dix-Hallpike test (R't): positive for rotatory vertigo with upward torsional nystagmus, latency ~3s, duration ~20s, with fatigue phenomenon.T Dix-Hallpike test (L't): negative.T Otoscopy: bilaterally normal.T Hearing: Rinne test AC > BC bilaterally.T Neurological: no cerebellar signs.T
A Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV) (R't posterior semicircular canal)T
P Epley maneuver (R't) performed.T Avoid sudden head movements post-procedure.I Antiemetic + vestibular suppressant (as needed for severe symptoms).I F/U 1wk.I Return to ER immediately if severe headache, dysarthria, limb weakness, or ataxia develops.I
ICDH81.11　建議碼，供勾選參考；系統不會自行申報

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家醫科

3 份
1／3
04

飯後胸口灼熱一個月

general_gerd
① 語音辨識原文　這一段就是送進模型的全部輸入

請坐 哪裡不舒服 醫生 我這一個多月 常常胸口這邊會灼熱 尤其吃飽飯躺下來的時候 是胸骨後面燒燒的感覺 對 有時候酸水會跑上來到喉嚨 早上起來喉嚨會卡卡的 一直響清喉嚨 跟吃什麼有關嗎 吃太飽 吃甜的 喝咖啡會比較明顯 我晚上都很晚才吃 大概九點 十點 有沒有吞東西 會卡住 吞不下去 沒有 體重有沒有減輕 有沒有結黑便 吐血 沒有 體重反而變重 最近胖了三公斤 沒有黑便 有沒有胸痛會痛到左手或下巴 行走爬樓梯會喘 沒有 就是稍稍的 有抽菸喝酒嗎 有在吃什麼藥 像止痛藥 不抽菸 偶爾喝啤酒 沒有吃止痛藥 家裡有人有胃癌嗎 沒有 好 我檢查一下 腹部柔軟 上腹部輕微壓痛 無反彈痛 無肝脾腫大 心音規則無雜音 呼吸音清楚 身高160 體重68公斤 BMI26.6 這是胃食道逆流嗎 症狀很典型 症狀很典型 是胃食道逆流 沒有警訊症狀 我們先用藥治療 不用馬上做胃鏡 我開八週的 清理子邦普醫治劑 早餐前半小時吃一顆 生活要注意什麼 晚餐提早 睡前三小時不要吃東西 床頭電糕 咖啡 甜食 油炸的少吃 體重減下來 症狀會改善很多 四週後回來看 如果出現吞嚥困難 體重一直掉 黑便活吐血 要提早回來 那就要安排胃鏡

② SOAP 草稿　機器輸出，一字未改
S Heartburn behind sternum ×1mo.T Exacerbated by postprandial supine position, high sugar intake, and coffee.T Regurgitation of acid to throat.T Morning throat discomfort with frequent throat clearing.T Late dinners (approx. 21:00-22:00).T Dysphagia(-), weight loss(-), melena(-), hematemesis(-).T Weight gain (+3kg) recently.T Dyspnea on exertion (climbing stairs) (+).T Chest pain radiating to L't arm or jaw(-).T Smoking(-), alcohol (occasional beer).T
O Abdomen: soft, mild epigastric tenderness.T Rebound tenderness(-).T Hepatomegaly/splenomegaly(-).T Heart: regular rhythm, no murmurs.T Lungs: clear breath sounds.T BMI: 26.6 (Height 160cm, Weight 68kg).T
A Gastroesophageal Reflux Disease (GERD) D.D.: Gastric ulcer
P Esomeprazole 40mg qd (30 min before breakfast) ×8wk.I F/U in 4wk.I R/O endoscopy if dysphagia, weight loss, melena, or hematemesis develops.I
ICDK21.9　建議碼，供勾選參考；系統不會自行申報
05

喉嚨痛流鼻水兩天

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① 語音辨識原文　這一段就是送進模型的全部輸入

你好 今天怎麼了 醫生 我喉嚨痛兩天 昨天開始流鼻水 鼻塞 今天早上有點發熱 幾度 早上量37度8 有咳嗽嗎 有痰嗎 有一點乾咳 沒什麼痰 全身痠痛 很累嗎 有一點累 沒有很痠 有沒有呼吸喘 胸口痛 沒有 家裡或公司有人感冒嗎 我同事上禮拜也是這樣 有慢性病嗎 有在吃什麼藥 對什麼藥過敏 都沒有 我很少生病 沒有過敏 有沒有抽菸 沒有 好 嘴巴張開 咽部輕度沖血 扁桃腺，無腫大無腎出霧 兩側骨膜正常 鼻黏膜腫脹，清澈分泌物 頸部無淋巴皆腫大 胸部聽診兩側呼吸應清楚 無落音 體溫37度6 需要驗流感嗎 你症狀輕 沒有高燒跟全身痠痛 先不驗 痠痛先不驗 這是一般的上呼吸道感染 病毒性的不用抗生素 我開三天的症狀藥 解熱陣痛鼻塞喉嚨的藥 一天三次飯後 藥多久會好 會好 大概一個禮拜 多喝水 多休息 如果燒到38度以上超過兩天 呼吸會喘 或者一個禮拜還沒好 要回來 這幾天戴口罩 不要傳染給家人

② SOAP 草稿　機器輸出，一字未改
S Sore throat ×2d.T Rhinorrhea + nasal congestion since yesterday.T Fever (37.8°C this morning).T Dry cough(+).T Myalgia(+), fatigue(+).T Denies dyspnea, chest pain.T Denies h/o chronic disease, allergies, or smoking.T Recent exposure to colleague with similar symptoms.T
O Temp: 37.6°C.T Oropharynx: mild hyperemia.T Tonsils: no swelling, no exudate.T Nasal mucosa: swelling with clear discharge.T Neck: no lymphadenopathy.T Chest: breath sounds clear bilaterally, no adventitious sounds.T
A Acute Viral Upper Respiratory Infection D.D.: Influenza
P Symptomatic medication (antipyretic, analgesic, nasal decongestant, sore throat relief) q8h pc ×3d.I F/U prn if fever >38°C for >2d, dyspnea, or symptoms persist >1wk.I
ICDJ06.9　建議碼，供勾選參考；系統不會自行申報
06

小便刺痛頻尿

general_uti
① 語音辨識原文　這一段就是送進模型的全部輸入

你好 今天怎麼了 醫生 我昨天開始尿尿會痛 一直想尿 可是每次都尿一點點 尿尿的時候是刺痛 灼熱的感覺 對 尿完還是覺得想尿 瑕浮著邊障障的 尿的顏色有沒有變紅 變渾濁 有一點渾濁 沒有紅 有沒有發熱 發冷 發抖 腰的兩邊會不會痛 沒有發熱 腰不會痛 以前有過這樣嗎 去年有一次 吃藥就好了 最近水喝得多嗎 有憋尿的習慣嗎 上班很忙 水喝很少 常常憋尿 有沒有懷孕的可能 最後一次月經什麼時候 不可能 上禮拜剛結束 有沒有白帶異常或外陰搔癢 沒有 對什麼要過敏嗎 對黃暗類過敏 小時候吃了會起疹子 好，我檢查一下 體溫36度9 腹部柔軟，恥骨上輕度壓痛 兩側肋及腳無敲痛 尿液適止，白血球只沒三架 亞硝酸鹽陽症 白血球脂黴三價 亞硝酸鹽陽性 淺血一價 這是膀胱發炎嗎 是急性膀胱炎 單純的下泌尿道感染 你對黃胺過敏 所以我開另一類的抗生素 三天份 一定要注意 吃完 另外開一點止痛的 要注意什麼 水要多喝 一天至少兩千CC 不要憋尿 尿完從前往後擦 我幫你送尿液培養 三天後如果還會痛 或者開始發熱 腰痛 要馬上回來

② SOAP 草稿　機器輸出，一字未改
S Dysuria ×1d.T Urgency + frequency with small volume voiding.T Burning/stinging sensation during urination.T Tenesmus/incomplete emptying sensation.T Urine: cloudy(+), hematuria(-).T fever(-), chills(-), flank pain(-).T h/o similar episode last year, resolved w/ meds.T Low fluid intake + habit of urine holding due to work.T LMP: last week.T vaginal discharge/vulvar pruritus(-).T Allergy: tetracycline (childhood rash).（藥名非逐字稿所述）I
O Temp: 36.9°C.T Abdomen: soft.T Suprapubic area: mild tenderness(+).T CVA tenderness: negative bilaterally.T Urinalysis: WBC: 3/HPF.T Nitrite: positive(+).T Occult blood: 1+.T
A Acute Cystitis D.D.: Urethritis
P Antibiotics (non-tetracycline class) ×3d.I Analgesics prescribed.I Urine culture sent.T F/U prn if symptoms persist, or if fever/flank pain develops.I
ICDN30.90　建議碼，供勾選參考；系統不會自行申報

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內科

3 份
1／3
07

糖尿病高血壓三個月追蹤（中途有護理師插話、閒聊）

internal_dm_fu
① 語音辨識原文　這一段就是送進模型的全部輸入

陳太太，三個月沒看到妳了 對，我上次是七月 來，先看一下出血 糖化血色素7.2 上次是7.8，有進步 我有在運動啦 每天行走四十分鐘 血壓再加量嗎 有量，早上大概一百三十幾 舒張八十上下 那很好 藥都有按時吃嗎 有，那個METFORMIN 一天兩次我都吃 還有一顆降血壓的 那個白色的小顆的 脖子這邊會不會 周醫師，不好意思 三號診的病人說 她要改到下禮拜三，可以嗎 可以，妳跟她說可以 不好意思 沒關係 今天外面是不是在下雨 下很大，我騎車來全身溼 那妳小心一點 沒關係 今天外面是不是在下雨 下很大 我騎車來全身濕 那妳小心一點 腳有沒有麻 或者傷口比較難好 沒有，腳都還好 眼睛去年有去檢查嗎 有 去年十一月去看眼科 說還好 血壓一百二十八 八十二 心律規則無雜音 兩側足被動脈搏觸及 足部皮膚完整無潰瘍 您這次糖化血色素 降到七點二很好 要先不要動 一樣吃 眼睛的檢查一年一次 十一月腰再去 三個月後回來血液檢查 繼續行走

② SOAP 草稿　機器輸出，一字未改
S f/u for T2DM & HTN.T HbA1c 7.2% (improved from 7.8% in July).T Adherent to meds: Metformin BID + 1x antihypertensive (small white pill).T Lifestyle: walking 40 min daily.T BP monitoring: morning ~130/80 mmHg.T Denies foot numbness or slow-healing wounds.T Eye exam (Nov last year): unremarkable.T PHx: T2DM, HTN.T
O BP 128/82 mmHg.T Heart: regular rhythm, no murmurs.T Lower limbs: bilateral dorsalis pedis pulses palpable.T Foot skin: intact, no ulcers.T
A 1. T2DM — improved control (HbA1c 7.2%).I 2. Essential HTN — well controlled.I
P #1: continue current Metformin regimen.I #2: continue current antihypertensive regimen.I #3: annual ophthalmologic exam (scheduled for Nov).I #4: F/U 3mo for blood work.I #5: continue daily walking.I
ICDE11.9　I10　建議碼，供勾選參考；系統不會自行申報
08

糖尿病高血壓回診

internal_dm_htn
① 語音辨識原文　這一段就是送進模型的全部輸入

伯伯你好 今天回來看報告喔 對啊 醫生 上次抽的血出來了嗎 出來了 你的糖化血色素是7.8 3個月前是7.2 有往上升 空腹血糖158 最近過年吃比較多甜的 血壓這個月再加量的怎麼樣 早上大概都140幾 晚上130幾 今天在這邊量的是152 90 藥都有按時吃嗎 庫魯化早晚各一科有吃 那個脈優有時候早上忘記 有沒有頭暈 手腳麻木 或是腳水腫 腳底有時候會麻麻的 晚上比較明顯 腎功能的部分 EGFR是62 比去年的71下降一點 尿液的微量 白蛋白有一點偏高 38 低密度膽固醇135 也偏高 那會不會要洗腎 現在還沒有到那個程度 但是要好好控制血糖跟血壓 腎臟才不會繼續變差 血糖的部分 我在庫魯化之外加一顆糖順平 一天一顆 這個對腎臟跟心臟也有保護 剛開始尿會比較多 要多喝水 下面要保持乾淨 避免泌尿道感染 好 血壓的部分 脈優改成每天早上一定要吃 在家的按摩時間 安穩80毫克 一天一顆 對尿蛋白也有幫助 膽固醇的部分開立普妥10毫克 晚上吃 如果肌肉痠痛很厲害要跟我說 要越來越多了 我知道 所以飲食也要配合 飯量減少三分之一 甜的飲料不要喝 每天行走30分鐘 腳麻木的部分 等一下幫你做一下 單股纖維的檢查 看看有沒有神經病變 都有感覺 足被動脈摸得到 三個月後再血液檢查 驗糖化血色素 生功能跟血脂 這期間如果尿很多 很渴 或是血糖量到三百以上 就要提早回來 好 謝謝醫生

② SOAP 草稿　機器輸出，一字未改
S HbA1c 7.8% (up from 7.2% 3mo ago)T Fasting blood glucose 158 mg/dLT Increased sweet food intake during CNYT BP: morning ~140s/mmHg, evening ~130s/mmHg, clinic reading 152/90 mmHgT Medication adherence: Glucotrol (BID) taken; Plendil (morning) occasionally missed（藥名非逐字稿所述；逐字稿提到：庫魯化、脈優、糖順平）I Numbness in soles, more prominent at nightT denies dizziness, hand/foot numbness (except soles), or lower limb edemaT PHx: T2DM, HTN, dyslipidemiaT h/o decreased eGFR (62 vs 71 last year)T h/o microalbuminuriaT
O eGFR 62 mg/dLT Urine microalbumin 38 mg/dLT LDL-C 135 mg/dLT Dorsalis pedis pulse: palpableT Monofilament test: pendingI
A 1. T2DM — suboptimal control (HbA1c 7.8%)I 2. Essential HTN — above goalI 3. Dyslipidemia — suboptimal controlI 4. Chronic Kidney Disease (CKD) — declining eGFR with microalbuminuriaI 5. Diabetic peripheral neuropathy — R/OI
P #1: add Jardiance 10mg daily; increase water intake; monitor for polyuriaI #2: adjust Plendil to 80mg daily (morning); monitor home BPI #3: start Lipitor 10mg nightly; monitor for myalgiaI #4: monitor renal function and microalbuminuriaI #5: Monofilament test today; F/U blood work (HbA1c, renal, lipid) in 3moI F/U prn if polyuria, polydipsia, or BG >300 mg/dLI
ICDE11.9　I10　E78.5　N18.9　建議碼，供勾選參考；系統不會自行申報
09

半夜大腳趾紅腫痛

internal_gout
① 語音辨識原文　這一段就是送進模型的全部輸入

來 怎麼了 醫生 我昨天半夜右腳大拇指 突然痛起來 紅紅腫脹 連棉被碰到都痛 以前有這樣發作過嗎 三年前有一次 左腳 那時候醫生說是痛風 那時候有血液檢查尿液檢查酸嗎 後來有吃藥嗎 有驗 好像八點多 吃了幾天藥好了就沒再吃 昨天之前有吃什麼 有喝酒嗎 前天公司聚餐 吃海鮮火鍋 喝了幾瓶啤酒 有發熱嗎 關節有沒有受傷 沒有發熱 沒有重到 有沒有高血壓 腎臟病 有在吃利尿劑嗎 有高血壓 吃一顆藥 不知道是什麼 腎臟沒有問題 好 交給我看一下 右側第一指 指關節紅腫熱痛 明顯牙痛 活動受損 限 無開放傷口 其他關節正常 無痛風時 體溫37度1 血壓142 90 身高172 體重82公斤 是痛風又發作了嗎 臨床上就是急性痛風性關節炎 今天血液檢查炎尿酸 腎功能 血糖和血脂 要怎麼處理 急性期我開血液檢查炎 急性期我開丘水仙素 跟消炎止痛藥 三到五天 痛好了就停 多喝水 這幾天不要喝酒 不要吃內臟 海鮮和火鍋湯 需要長期吃這樣尿酸的藥嗎 你已經發作第二次了 等急性期過後 兩週後回診看血液檢查結果 我們再討論開始降尿酸的藥 妳的血壓藥如果是利尿劑 可能要換 妳把藥袋帶來給我看

② SOAP 草稿　機器輸出，一字未改
S R't 1st toe joint pain + redness + swelling ×1d.T Pain severe; even contact with blanket is painful.T Triggered by seafood hotpot + beer consumption 2d ago.T h/o similar episode L't toe ×3y; diagnosed as gout.T h/o HTN (medication unknown); h/o renal disease (denied by pt).T fever(-).T PHx: gout (episodic)T HTN (on unknown medication)T
O Vitals: Temp 37.1°C, BP 142/90 mmHg, Ht 172 cm, Wt 82 kg.T R't 1st toe joint: erythema, swelling, warmth, and tenderness(+).T ROM: limited due to pain.I No open wounds.T Other joints: normal.T
A Acute gouty arthritis (R't 1st toe) 1. Essential HTN 2. R/O medication-induced hyperuricemia (due to possible diuretic use)
P Blood tests (Uric acid, renal function, glucose, lipids) today.I Colchicine + NSAIDs for 3-5 days; stop once pain resolves.I F/U in 2wk with lab results to discuss urate-lowering therapy.I Review current HTN medication (bring medication bag to next visit).I
ICDI10　建議碼，供勾選參考；系統不會自行申報

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神經科

3 份
1／3
10

右手半夜麻醒三個月

neuro_carpal
① 語音辨識原文　這一段就是送進模型的全部輸入

你好 哪裡不舒服 醫生 我右手這三個月常常麻 特別是半夜會麻到醒過來 甩一甩會比較好 麻哪幾隻手指 大拇指 食指 中指這邊 小指不會 白天會麻嗎 什麼時候比較明顯 騎車握把手 滑手機的時候會 最近拿東西會覺得沒力 杯子掉過兩次 脖子會痛嗎 媽有沒有從脖子一路下來到手 脖子不會痛 就是手腕以下 左手呢 左手偶爾一點點 很輕 你的工作是 我在做美髮 一整天都在剪頭髮 吹頭髮 有糖尿病 甲狀腺的問題嗎 有懷孕嗎 都沒有 好，我檢查一下 右側鐵尿徵候陽性 飛輪試驗三十秒內誘發麻木 右手拇指外展肌力四分之五 大於肌肌輕度萎縮 正中神經分布區感覺減退 尺神經分布正常 左側鐵尿弱陽性，飛輪陰性 頸椎活動正常 SPOILING試驗陰性 嗓聲減反射正常對稱 這是什麼問題 這是什麼問題 這是萬歲到症候群 正中神經在手腕這邊被壓到 右邊比較嚴重 已經有一點肌肉萎縮 要開刀嗎 我先幫你安排神經傳導檢查 確認嚴重程度 先戴手腕護目 晚上睡覺戴 工作中間要休息 減少重複抓握 開四周的消炎藥跟維他命B群 多久回來 兩周後看檢查報告 如果保守治療三個月沒改善 或者肌肉萎縮加重 就考慮局部注射或手術

② SOAP 草稿　機器輸出，一字未改
S R't hand numbness ×3mo.T Numbness involves thumb, index, and middle fingers; little finger spared.T Numbness worse at night, wakes pt from sleep; relieved by shaking hand.T Exacerbated by riding motorcycle (gripping handlebars) and using smartphone.T Recent weakness in R't hand; dropped cup ×2.T No neck pain or radiation from neck.T Occasional mild L't hand numbness.T Occupation: hairdresser (repetitive cutting/drying hair).T PMH: diabetes(-), thyroid disorder(-), pregnancy(-).T
O R't Tinel sign(+).T Phalen test: numbness induced within 30s.T R't thumb abductor MP 4/5.T R't thenar eminence: mild atrophy(+).T Sensation: decreased in median nerve distribution (R't); ulnar distribution normal.T L't Tinel sign(weakly +).T L't Phalen test(-).T C-spine ROM: normal.T Spurling test(-).T Deep tendon reflexes: normal and symmetric.T
A R't Carpal Tunnel Syndrome L't Carpal Tunnel Syndrome (mild)
P NCS/EMG R't hand — R/O severity.I Wrist splint (wear at night and during work).I Avoid repetitive gripping/grasping.I Anti-inflammatory medication ×4wk.I Vitamin B complex.I F/U 2wk for NCS/EMG results.I If no improvement after 3mo or worsening atrophy, consider local injection or surgery.I
ICDG56.03　建議碼，供勾選參考；系統不會自行申報
11

反覆偏頭痛

neuro_migraine
① 語音辨識原文　這一段就是送進模型的全部輸入

你好 今天是頭痛的問題嗎 對 醫生 我頭痛好幾年了 可是最近三個月越來越頻繁 一個月大概痛十次 痛的時候是哪個位置 通常是右邊太陽穴 一跳一跳的 有時候會跑到左邊 痛之前會不會看到閃光 或是眼前有鋸齒狀的線條 會 大概有一半的時候 痛之前二十分鐘眼睛會打開 眼睛會看到閃閃的光 然後才開始痛 痛的時候會不會噁心 怕光 怕吵 會噁心 有時候真的會吐 很怕光 一定要躲到房間把燈關掉 一次大概痛多久 沒吃藥的話會痛一整天 大概十幾個小時 現在痛的時候吃什麼藥 我都吃普拿疼加強劑 錠 一個月大概吃十五天 最近覺得越吃越沒效 月經的時候 會不會比較容易痛 會 月經來的前兩天幾乎都會痛 有沒有手腳無力 講話不清楚 或是這是你這輩子 最痛的一次 沒有 都沒有 就是跟以前一樣的痛 只是比較長 好 我檢查一下 眼睛看我的手指 左右兩隻手指 轉 手抬高來 用力握我的手 神經學檢查都正常 瞳孔對光反射正常 沒有肢體無力 行走平衡也正常 你的情況是有先兆的偏頭痛 而且一個月痛十天 加上止痛藥一個月吃十五天 可能已經有藥物過度使用頭痛 那怎麼辦 急性發作的時候 我開英明格五十毫克 一開始痛就吃 兩個小時沒改善可以再吃一顆 一天不要超過兩顆 普拿疼加強定要減少 一個月不要超過十天 另外因為發作太頻繁 要吃預防性的藥 我開妥泰二十五毫克 睡前一顆 兩個禮拜後加到兩顆 可能會手腳麻木麻的 食慾變差 有這些情況跟我說 因為你有先兆 避孕藥裡面的雌激素 最好不要吃 會增加中風的風險 我沒有吃避孕藥 好 請你寫通知信 如果頭痛的型態突然改變 或是出現手腳無力 講話不清楚 要馬上到急診 可能要做腦部電腦斷層 好 謝謝醫生 一個月後帶頭痛日記回來

② SOAP 草稿　機器輸出，一字未改
S Headache × several years.T Frequency increased over last 3mo, ~10 episodes/mo.T Character: throbbing, R't temporal location, occasionally radiates to L't side.T Aura: visual scintillating scotoma/flashing lights for ~20min prior to onset in ~50% of episodes.T Associated s/s: nausea, vomiting, photophobia.T Duration: ~10+ hours per episode if untreated.T Aggravating factors: menstruation (2 days prior to onset).T Medication use: Panadol Extra ~15 days/mo; reports decreasing efficacy.T Denies: limb weakness, dysarthria, or "worst headache of life."T
O Mental status: alert & oriented ×3.I Cranial nerves: intact.I Pupils: PERRLA.T Motor: no limb weakness.T Gait/Balance: normal.T
A Migraine with aura.T Medication overuse headache.T D.D.: Tension-type headache.I
P Sumatriptan 50mg PRN for acute attack (max 2 tabs/day).I Topiramate 25mg qhs; increase to 50mg qhs after 2 weeks.I Reduce Panadol Extra use to <10 days/mo.I Avoid estrogen-containing oral contraceptives.I Headache diary for next visit.I F/U 1mo.I Seek ER immediately if headache pattern changes or develops focal neurological deficits (weakness, dysarthria).I
ICDG43.109　G44.40　建議碼，供勾選參考；系統不會自行申報
12

後腦緊箍感頭痛兩個月

neuro_tth
① 語音辨識原文　這一段就是送進模型的全部輸入

醫師，我頭痛 痛多久了 大概上個月開始 不對，是上上個月 九月中那時候 怎麼痛 後面這邊 脖子連到後腦這邊 緊緊地，像被孤注 一天痛幾次 幾乎每天下午就開始 有沒有痛到吐 或者怕光 沒有吐 光不怕 會不舒服 有沒有哪一次 是突然一下子最痛的那種 沒有，都是慢慢來的 早上起來會不會比較痛 咳嗽用力會不會更痛 不會 有沒有手腳沒力 或者看東西有兩個影 有沒有發熱 有沒有撞到頭 都沒有 工作室 工作室 我做會計 每天看電腦八九個小時 睡得好嗎 不太好 最近比較晚睡 以前有看過嗎 有去加一顆拿過止痛藥 吃了會好一點 但隔天又來 家族有人腸腦瘤或者中風嗎 沒有 來我看一下 意識清楚 對時地人正確 實地人正確 瞳孔等大 對光反射正常 眼球運動正常 無視也缺損 顏面對稱 四肢肌力五分之五 身腱反射正常對稱 無病理反射 頸部活動度正常 雙側上協方基於頸後肌群壓痛 可觸及頸繃帶 腦膜刺激徵陰性 你這個目前看起來 是緊縮型頭痛 加上頸部肌肉的問題 沒有出現需要馬上影像檢查 的危險徵象 就是在找危險真相 你都沒有 如果以後 出現突然爆炸性的頭痛 或者發熱加脖子硬 或者手腳沒力 或者看東西有兩個影 或者咳嗽用力頭更痛 那就要影像檢查 馬上回來 現在我們先處理姿勢跟肌肉 一個月後回來 如果要吃了完全沒改善 或者型態變了 也要回來

② SOAP 草稿　機器輸出，一字未改
S Headache ×2mo, onset mid-September.T Character: tightness in posterior neck and occipital region.T Frequency: almost daily, typically starting in the afternoon.T Nausea/vomiting(-), photophobia(-).T Sudden onset/thunderclap headache(-).T Aggravated by coughing/straining(-).T Weakness/diplopia(-), fever(-), head trauma(-).T Occupation: accountant, prolonged computer use (8-9h/day).T Sleep: poor, recent late nights.T h/o analgesic use: improved temporarily, but symptoms recur.T Family h/o brain tumor or stroke(-).T
O Mental status: alert & oriented ×3.T Pupils: equal, round, reactive to light (PERRL).T Extraocular movements: intact.T Visual field: intact.T Facial symmetry: intact.T Motor power: MP 5/5 bilaterally.T Deep tendon reflexes: symmetric/normal.T Pathological reflexes: absent.T Neck ROM: normal.T Palpation: tenderness(+) at bilateral suboccipital muscles.T Palpable cervical muscle tension/tightness.T Meningeal signs: negative.T
A Tension-type headache.T Cervical myofascial pain.T D.D.: Cervicogenic headache.I
P Conservative management focusing on posture and muscle tension.I F/U 1mo.I F/U prn if headache pattern changes or severe/sudden onset occurs.I
ICDG44.209　M79.12　建議碼，供勾選參考；系統不會自行申報

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骨科

3 份
1／3
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打球扭到右腳踝

ortho_ankle
① 語音辨識原文　這一段就是送進模型的全部輸入

怎麼了 腳怎麼走成這樣 醫生 我昨天打籃球落地的時候 踩到別人的腳 又腳踝往內翻 當場就腫起來了 有聽到啪一聲嗎 當時能走嗎 沒有聽到聲音 當下很痛 休息一下可以一搏一搏走 昨天到現在有冰敷嗎 有 晚上冰敷兩次 有抬高 痛在哪裡 外側這邊 腳踝骨頭前面下面這一塊 有沒有麻 以前扭傷過嗎 不會麻 以前扭過一兩次 都自己好了 好 我看一下 右踝外側腫脹 前脂肥韌帶出壓痛明顯 有余斑 外踝後緣及尖端無壓痛 內踝無壓痛 第五足肌部無壓痛 周狀骨無壓痛 前抽屜失焰輕度鬆弛 有疼痛 巨骨傾斜失焰陰性 視嚴陰性 可承重走四步 足背動脈正常 感覺正常 有沒有骨折 依照臥胎滑踝規則 不需要X光檢查 骨折的機率很低 這是右踝外側韌帶扭傷 第二級前距肥韌帶部分撕裂 要打石膏嗎 不用 先用護踝固定兩週 前三天繼續冰敷 抬高 拐杖輔助減少承重 我開一週的消炎止痛藥 跟外用藥膏 承重 我開一週的消炎止痛藥 跟外用藥膏 多久可以打球 兩週後回來看 消腫以後 要開始做 踝關節的活動度 跟本體趕著訓練 大概四到六週 可以慢慢恢復運動 如果一週後還完全不能承重 或者腫脂過多 成種 或者腫脹越來越厲害 要回來X光檢查

② SOAP 草稿　機器輸出，一字未改
S R't ankle inversion injury after landing during basketball yesterdayT immediate swelling after injuryT audible pop(-)T pain with weight-bearing (can walk 4 steps)T ice applied ×2 yesterdayT elevation performedT numbness(-)T h/o recurrent ankle sprains (1-2 times)T
O R't ankle: swelling at lateral aspectT tenderness(+) at anterior talofibular ligament (ATFL)T ecchymosis(+)T tenderness(-) at lateral malleolus tip/posterior edgeT tenderness(-) at medial malleolusT tenderness(-) at 5th metatarsalT tenderness(-) at base of 5th metatarsalT anterior drawer test: mild laxity with painT talar tilt test: negativeT squeeze test: negativeT dorsalis pedis pulse: intactT sensation: intactT Ottawa Ankle Rules: low probability of fractureT
A R't ankle ATFL sprain (Grade II)
P Ankle brace for 2 weeksI Ice and elevation for 3 daysI Crutches for partial weight-bearingI NSAIDs and topical analgesics for 1 weekI F/U in 2 weeksI If unable to bear weight or swelling worsens after 1 week, X-ray ankle — R/O fractureI Rehab: ankle ROM and proprioception training after swelling subsides (approx. 4-6 weeks)I
ICD（這一組系統沒有給建議碼）　建議碼，供勾選參考；系統不會自行申報
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右膝痛三個月

ortho_knee_oa
① 語音辨識原文　這一段就是送進模型的全部輸入

阿姨妳好 今天哪裡不舒服 醫生你好 我右邊的膝蓋痛了 大概三個月了 最近越來越嚴重 右邊膝蓋 是哪個位置比較痛 內側還是外側 大概是這邊 裡面這一側 靠近內側這裡 好 內側 什麼時候最痛 走平路會痛嗎 走平路還好 就是下樓梯的時候特別痛 上樓梯也有一點 還有蹲下去要站起來 很困難 早上起床的時候 膝蓋會不會卡卡的 比較僵硬 會 早上起來大概要十分鐘左右 動一動就比較好了 有沒有腫起來過 有時候走比較多路 傍晚就會有一點腫 之前有沒有跌倒或是扭傷 沒有跌倒 不過兩個禮拜前 我跟朋友去爬山 回來之後就痛得更厲害 那左邊的膝蓋呢 左邊還好 都不會痛 平常有在吃什麼藥嗎 有沒有高血壓 糖尿病 我有高血壓 每天吃一顆脈優 糖尿病沒有 以前吃止痛藥會不會胃痛 會噎 以前吃那個布洛芬 吃了胃很不舒服 好 那我記一下 有沒有對什麼藥過敏 沒有過敏 妳現在體重大概多少 72公斤 這兩年胖了5公斤 好，我先幫妳檢查一下 躺下來，腳放輕鬆 這裡壓下去會痛嗎 會，這邊很痛 內側關節線有壓痛 膝蓋有一點點積水 我幫妳彎一下 彎到大概120度 伸直沒問題 我轉一下 這樣會不會卡住或是有聲音 或是有聲音 不會卡 只是有一點痠Magnetic適應性 韌帶前後左右都很穩定 我們剛剛照的X光 你看這裡 右膝內側的關節空間變窄了 旁邊有長骨刺 大概是第三期的退化 所以是退化性關節炎嗎 對 右膝退化性關節炎 主要在內側 這跟年紀 體重還有使用量都有關係 不是那次爬山造成的 爬山只是讓它發作得比較厲害 那是因為 要怎麼辦 會不會要開刀 我先生去年就換了人工膝關節 你現在還不到要開刀的程度 先保守治療就好 藥的部分 因為你吃布洛芬會胃痛 我開了一位 比較不刺激的希樂葆 兩百毫克 一天一顆 飯後吃 先吃兩個禮拜 好 另外安排復健 做熱敷 還有教你做大腿前側肌肉的運動 就是股四頭肌的強化 一個禮拜來做三次 那個打玻尿酸有用嗎 我朋友說打了有效 玻尿酸對你這種程度 是可以考慮的 健保要先吃藥 做復健三個月沒有改善才能給付 不然就要自費 你可以先回去想一想 好 那我先吃藥做復健看看 還有 體重如果可以減個三到五公斤 膝蓋的負擔會小很多 這段時間先不要爬山 也不要蹲著做家事 樓梯能少走就少走 可以搭電梯 兩個禮拜後回來看 如果膝蓋腫得很厲害 發紅發熱 或是痛到不能走 就要提早回來 好，謝謝醫生 不客氣，慢走

② SOAP 草稿　機器輸出，一字未改
S R't knee pain ×3moT worsening recentlyT pain at R't medial aspectT pain with descending stairs & squatting/standing upT morning stiffness (~10min)T swelling in evening after walkingT s/s worsened after hiking 2wks agoT no history of fall or sprainT h/o hypertension, on meivuo (脈優) dailyT h/o gastric discomfort w/ ibuprofenT weight 72kg (gained 5kg in 2yrs)T
O R't knee: medial joint line tenderness(+).T mild effusion(+).T ROM: flexion ~120°, extension full.T stability: ligamentous stability OK.I X-ray R't knee: medial joint space narrowing(+), osteophyte formation(+), grade 3 degenerative changes.T
A R't knee osteoarthritis (medial compartment) D.D.: meniscal tear
P Celecoxib 200mg qd pc ×2wks.I PT (heat therapy + quadriceps strengthening) 3x/wk.I Consider hyaluronic acid injection if no improvement after 3mo of meds/PT.I F/U 2wks.I F/U prn if severe swelling, redness, warmth, or inability to ambulate.I
ICDM17.11　建議碼，供勾選參考；系統不會自行申報
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下背痛

ortho_lbp
① 語音辨識原文　這一段就是送進模型的全部輸入

先生你好 今天怎麼了 醫生 我腰痛快一個月了 這個禮拜開始右邊的腳也會麻 從屁股一直麻到小腿外側 是右腳對不對 左腳有沒有麻 只有右腳 左腳都正常 一開始是怎麼痛起來的 有沒有搬重物 有 上個月搬家 搬了一箱書 彎下去要抬起來的時候 腰傻了一下 咳嗽或打噴嚏 的時候 會不會痛到腳 會 咳嗽的時候 腰跟腳都會一陣電到的感覺 坐比較久會比較痛 還是行走比較痛 坐超過半小時就很難受 開車上班的時候最痛 起來走一走會好一點 大小便有沒有變化 會不會解不乾淨 或是屁股附近麻麻的 那個都沒有 大小便都正常 之前吃過什麼藥嗎 我自己去藥局買了普拿疼 吃了比較沒那麼痛 可是麻還是一樣 有沒有其他的病 有痛風 以前吃過加尿酸的藥 現在沒吃了 好 我們來檢查一下 你躺著 我把你右腳抬起來 這樣會痛嗎 抬到這邊就很痛 一直踮到小腿 電到小腿 直腿抬高試驗 右邊大概40度就陽性 左邊抬到80度都沒事 腳踝往上勾 用力 右邊大拇指的力氣 有比較弱一點 大概四分 膝蓋跟腳踝的反射都還正常 你看這個X光 腰椎第五節跟薦椎第一節 中間的空間有變窄 其他還好 依照你的症狀 比較像是腰椎第五節 第一節的椎間盤突出 壓到右邊的神經根 那要不要做核磁共振 目前沒有大小便的問題 力氣也只有輕微變弱 可以先保守治療 如果吃藥復健四到六個禮拜 還是很麻 或是力氣越來越差 再安排MRI 好 藥的部分 我開立瑞卡75毫克 利瑞卡七十五毫克 一天兩次 治神經痛的 剛開始可能會頭暈想睡 開車要小心 再加一個及通安 痛的時候吃 一天最多四次 還有肌肉鬆弛劑劑睡前一顆 那個利瑞卡要吃多久 先吃兩個禮拜 回來看效果再調整 另外安排復健 做腰椎牽引跟熱敷 一個禮拜三次 一個禮拜三次 生活上 做半小時就起來走一下 不要彎腰搬重物 撿東西要蹲下來撿 那我可以去游泳嗎 等比較不麻之後可以 先不要 先不要 如果出現大小便解不出來 屁股附近麻掉 或是腳突然沒力 要馬上來急診 好 謝謝醫生 兩個禮拜後回診

② SOAP 草稿　機器輸出，一字未改
S low back pain ×1moT new s/s: R't lower limb numbness ×1wkT numbness radiates from R't gluteal to R't lateral calfT s/s occurred after lifting heavy box (books) during moving last monthT pain with coughing/sneezing with electric shock sensation to low back and legT worsening when sitting >30min, especially during drivingT improved with ambulationT numbness/weakness in perianal area(-), bowel/bladder dysfunction(-)T Acetaminophen used, improved pain but numbness persistsT h/o gout, currently off uric acid medicationT
O SLR: R't (+) at 40°, L't (-) at 80°T MP: R't big toe extension 4/5T knee/ankle reflexes: normalT X-ray L-spine: L5-S1 disc space narrowingT
A L5-S1 disc herniation with R't nerve root compression D.D.: Lumbar spinal stenosis
P Lyrica 75mg BID ×2wkI Etodolac (及通安) prnI Muscle relaxant qhsI PT: lumbar traction + hot compress 3×/wkI F/U 2wkI R/O MRI if numbness persists or weakness worsensI Emergency visit if bowel/bladder dysfunction or perianal numbness occursI
ICDM51.17　建議碼，供勾選參考；系統不會自行申報

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小兒科

3 份
1／3
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小兒發燒口腔潰瘍

peds_ev
① 語音辨識原文　這一段就是送進模型的全部輸入

媽媽好 弟弟今天怎麼了 醫生 他昨天晚上開始發熱 最高燒到39.2度 今天早上嘴巴痛不肯吃東西 弟弟現在幾歲 體重多少 三歲半 上禮拜量是14公斤 手腳或屁股有沒有常紅疹 今天早上換尿布的時候 有看到手掌跟腳底 有一點一點紅紅的 幼兒園有看到 沒有其他小朋友生病 老師說班上有兩個小朋友是腸病毒 喝水的狀況怎麼樣 尿尿有沒有變少 水喝得比較少 從早上到現在只換了兩次尿布 比平常少 精神怎麼樣 會不會一直想睡 覺不太醒 或是睡覺的時候身體突然抖一下 精神還可以嗎 剛剛在候診區還在玩 睡覺的時候沒有抖 有沒有吐 或是拉肚子 沒有吐 大便正常 好 我看一下喉嚨 弟弟嘴巴張開 喉嚨後面跟上顎 有好幾個小水泡跟潰瘍 手掌跟腳底 有紅色的小丘疹 膝蓋也有幾顆 心跳120 肺音清楚 肚子軟軟的 這是腸病毒 手足口病 目前沒有看到重症的前兆 那要怎麼辦 腸病毒沒有特效藥 主要是症狀治療 退燒藥我開普拿疼糖漿 滴滴14公斤 一次7毫升 間隔4到6小時 一天不超過5次 燒很高的時候 可以跟伊普糖漿交替 衣璞醣漿交替 嘴巴痛的話 給他喝冰涼的牛奶 吃布丁 比較不會痛 我也開一個口內噴劑 最重要的是要注意重症前兆 一直想睡 覺不行 睡覺時肌躍型抽搐 就是突然驚嚇抖一下 持續嘔吐 呼吸很快 心跳很快 或是手腳無力 有任何一項藥 馬上到大醫院急診 請假一個禮拜 家裡大人要勤洗手 用肥皂洗 酒精沒有用 如果尿量一直很少 八小時都沒有尿 也要回來 可能需要打點滴 好 謝謝醫生

② SOAP 草稿　機器輸出，一字未改
S 3.5y boy, fever ×1d.T Tmax 39.2C (yesterday), partial response to antipyretic.T mouth pain, poor oral intake since this morning.T red papules on palms, soles, and buttocks noted this morning.T kindergarten contact: 2 classmates with enterovirus.T decreased urine output (2 diapers since morning).T vomiting(-), diarrhea(-), seizure/myoclonic jerk(-).T activity level fair, playing in waiting area.T PHx: BW 14kg (last week).T
O BW 14kg.T alert, active.T throat: vesicles and ulcers on posterior pharynx and soft palate.T palms/soles: small red papules.T knees: small red papules.T heart rate 120 bpm.T lungs: clear.I abdomen: soft.I
A Hand-foot-and-mouth disease D.D.: herpangina
P Acetaminophen 14kg/dose 7mL q4-6h prn fever (max 5 doses/day).I Alternating Ibuprofen for high fever.I Oral spray for mouth pain.I Cold fluids (e.g., cold milk) or soft foods (e.g., pudding) to improve intake.I School exclusion for 1 week.I Caregiver hand hygiene with soap; avoid alcohol-based sanitizers.I Return immediately if: lethargy, poor activity, persistent vomiting, myoclonic jerk, limb weakness, tachypnea, or tachycardia.I Return immediately if: no urine for 8h.I F/U prn.I
ICDB08.4　建議碼，供勾選參考；系統不會自行申報
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一歲八個月發燒兩天（媽媽與阿嬤代述）

peds_fever
① 語音辨識原文　這一段就是送進模型的全部輸入

醫師，她燒兩天了 幾度 昨天最高39度1 吃了退燒藥會這樣嗎 會降到37度多 可是過幾個小時又燒起來 不要怕... 阿公、阿嬤抱一下 她昨天有咳甲兔一次 阿嬤說她昨天咳到兔一次 是不是 對，咳到兔 有拉肚子嗎 沒有拉，大便正常 有一點輕的鼻水 尿尿正常嗎 正常，今天換三片尿布 奶有喝，但是比平常少 幾歲 體重 一歲八個月 上次來是十一公斤 有去幼兒園 這禮拜班上好幾個小朋友 都在燒 疫苗都有按時打 來給醫師看一下嘴巴 驗報一下 補充血 無白色腎出霧 口腔黏膜濕潤無潰瘍 耳朵 兩側耳膜正常 無發紅無畸翼 聽一下 呼吸聲兩側對稱 無喘鳴無落音 心跳132規則 肚子 腹部柔軟無壓痛 皮膚 全身無皮疹 微血管回甜小於2秒 體溫37度8 他現在這個看起來是病毒感染 幼兒園有在流行 退燒要照原來的用 水要多一點 退燒要照原來的用 水要多給 少量多次 如果燒超過五天 或者不喝水 或者尿布明顯變少 或者一直睡不起來 或者出現皮疹 要回來 明天如果沒有比較好 後天再回來看一次

② SOAP 草稿　機器輸出，一字未改
S 1y8mo girl, fever ×2d.T Tmax 39.1C (yesterday), responds to antipyretic (down to 37.x C), recurs q several hours.T cough (paroxysmal) ×1d.T mild rhinorrhea.T intake: milk intake decreased compared to baseline.T output: urine output normal (3 diapers today).T diarrhea(-), vomiting(-).T exposure: several classmates at kindergarten with fever this week.T vaccination: up to date.T PHx: weight 11kg (last visit).T
O BW 11kg (prior).T Temp 37.8C.T alert, active.I oral mucosa: moist, no ulcers/vesicles.T ears: bilaterally normal TM, no erythema or bulging.T chest: symmetric breath sounds, no wheezing, no rales.T heart: HR 132, regular rhythm.T abdomen: soft, no tenderness.T skin: no rash, capillary refill < 2s.T
A Viral upper respiratory infection D.D.: herpangina; hand-foot-mouth disease
P Continue current antipyretic regimen.I Encourage frequent, small amounts of fluid intake.I F/U in 2d or sooner if no improvement.I Return immediately if: fever > 5d, poor fluid intake, decreased urine output, lethargy, or new rash.I
ICDJ06.9　建議碼，供勾選參考；系統不會自行申報
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兩歲腹瀉嘔吐一天

peds_gastro
① 語音辨識原文　這一段就是送進模型的全部輸入

媽媽今天怎麼了 醫生 她從昨天下午開始拉肚子 到現在拉了六七次 都是水水的 有吐嗎 昨天晚上吐了兩次 今天早上沒有再吐了 有發熱嗎 昨天晚上38度3 吃了退燒藥有退 大便有沒有血絲或黏液 沒有血 就是黃黃水水的 很臭 尿尿呢 今天換了幾片尿布 比平常少 今天早上到現在只有兩片 而且顏色比較深 有喝水嗎 吃得下嗎 水不太喝 奶喝一半就不要了 精神怎麼樣 哭的時候有眼淚嗎 比平常累 一直想睡 哭還是有眼淚 幾歲 體重多少 兩歲三個月 上個月量十二公斤 家裡有人也在拉肚子嗎 有去幼兒園嗎 有去幼兒園 老師說班上好幾個小朋友 也在拉 輪撞病毒疫苗有打嗎 有 兩劑都有 好 我看一下 體溫37度9 心跳138 精神稍差但可安撫 嘴唇稍乾 口腔黏膜稍乾 哭時有眼淚 眼窩輕度凹陷 皮膚回彈正常 微血管回甜2秒 腹部柔軟 腸音活躍 無壓痛 無腹脹 今天體重11.5公斤 他是腸胃炎嗎 要不要打點滴 是急性腸胃炎 應該是病毒性的 它有輕度到中度脫水 體重掉了大概4% 現在先不打點滴 我們用口服電解質液試試看 怎麼餵 每五到十分鐘餵五到十CC 少量多次 三十分鐘內把一百CC喝完 吐的話等十分鐘再繼續 奶可以照喝不用稀釋 一直吐 喝不進去 大便有血 精神很差 叫不太醒 或者稍超過三天 要馬上來 明天回診看脫水有沒有改善

② SOAP 草稿　機器輸出，一字未改
S 2y3mo girl, diarrhea ×1d.T Stool: watery, yellow, foul-smelling, no blood or mucus.T Vomiting ×2 last night, none today.T Fever: Tmax 38.3C last night, responded to antipyretics.T Intake: poor oral intake; milk intake decreased by half.T Output: decreased urine frequency (2 diapers today) with dark urine.T Activity: lethargic, sleeps more than usual, but tears present when crying.T Exposure: several classmates at kindergarten with similar s/s.T Vaccination: Rotavirus vaccine (2 doses) completed.T PHx: weight 12kg last month.T
O BW 11.5kg.T Temp 37.9C, HR 138.T General: lethargic but consolable.T Hydration: lips slightly dry, oral mucosa slightly dry, mild orbital indentation, tears present when crying, skin turgor normal, capillary refill 2s.T Abdomen: soft, hyperactive bowel sounds, no tenderness, no distension.I
A Acute Viral Gastroenteritis with mild-to-moderate dehydration D.D.: bacterial gastroenteritis
P Oral rehydration solution (ORS): 5-10cc every 5-10 mins; aim for 100cc within 30 mins.I If vomiting occurs, wait 10 mins before resuming.I Continue milk intake without dilution.I F/U tomorrow to monitor dehydration status.I Return immediately if: persistent vomiting, blood in stool, or lethargy/difficult to arouse.I
ICDA08.4　建議碼，供勾選參考；系統不會自行申報

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身心科

3 份
1／3
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失眠

psych_insomnia
① 語音辨識原文　這一段就是送進模型的全部輸入

你好 請坐 今天想跟我聊什麼 醫生 我已經快兩個月睡不好了 躺到床上 要一兩個小時才睡得著 半夜三點多就會醒 醒了就睡不回去 白天的時候精神怎麼樣 很差 上班一直沒辦法專心 常常忘東忘西 主管已經講過我好幾次了 心情呢 這段時間 會不會常常覺得心情低落 或是對以前喜歡的事情沒興趣 會 以前假日會去爬山 現在都不想出門 只想躺著 有時候會莫名其妙想哭 吃東西跟體重有沒有改變 胃口變差 兩個月瘦了四公斤 會不會一直擔心事情 停不下來 會 一直擔心工作 做不好會被裁員 心跳很快 手會抖 我要問一個比較重要的問題 你有沒有想過不想活了 或是想傷害自己 有時候會覺得活著好累 但是沒有想要傷害自己 也沒有計畫 我還有小孩要照顧 謝謝你願意講 有沒有喝酒 或是吃其他的藥幫助睡眠 晚上會喝一罐白酒 啤酒 想說比較好睡 之前跟朋友拿過史蒂諾斯 吃了半顆 以前有沒有看過身心科 家裡有沒有人有類似的情況 第一次看 我媽媽以前有憂鬱症 有吃藥 剛剛填的量表 PHQ-9分數是十六分 屬於中重度的憂鬱 焦慮量表GAD-7是十二分 從你描述的情況開始 妳描述的情況 比較像是憂鬱症合併焦慮 我建議開始吃抗憂鬱的藥 立普能是毫克 早上吃一顆 前兩個禮拜 可能會有一點腸胃不舒服 或頭痛 通常會慢慢適應 會不會上癮 立普能不會上癮 睡前我先開史蒂諾斯是毫克 睡不著的時候吃半顆到一顆 這個比較短期用 不要天天吃 焦慮很厲害的時候 可以吃贊安諾零點二五毫克 一天左右 睡前一小時不要滑手機 固定時間起床 如果有想傷害自己的念頭變強 隨時打一九二五安心專線 或是直接來急診 好 我知道了 兩個禮拜後回來 看藥的效果跟副作用

② SOAP 草稿　機器輸出，一字未改
S 主訴：「我已經快兩個月睡不好了。」T 現在病史：個案自述近兩個月睡眠品質極差，躺在床上需一至兩小時才可入睡，且於凌晨三點左右易醒，醒後便無法再次入睡。T 白天精神狀態極差，工作時注意力無法集中且經常健忘，已多次受到主管提醒。T 情緒方面，自述對原本喜愛的活動（如爬山）失去興趣，只想躺著，且有時會莫名其妙想哭。T 食慾下降，兩個月內體重減輕約四公斤。T 伴隨持續性焦慮，擔心工作表現不佳導致被裁員，並伴隨心悸與手抖症狀。T 為了助眠，每晚會飲用一罐白酒與啤酒。T 曾向朋友索取 Stilnox（半顆）服用。T 此次求診希望改善睡眠與情緒。T 過去精神科病史：初診，無相關病史。T 身體疾病與目前用藥：無慢性病，曾自行服用 Stilnox。T 個人史：有小孩需照顧。T 家族史：母親有憂鬱症病史且曾接受藥物治療。T 物質使用：每晚飲用一罐白酒與啤酒。T 曾服用 Stilnox（半顆）。T
O 精神狀態： 外觀與態度：意識清楚（alert），對談合作（cooperative）。I 言談：切題、有條理（coherent, relevant）。I 情緒：自述情緒低落（depressed mood），「以前假日會去爬山，現在都不想出門，只想躺著」，且有時會「莫名其妙想哭」。T 思考：思考流程連貫（goal-directed）；思考內容以工作壓力與裁員擔憂為主，伴隨焦慮感。T 自殺／自傷意念：有被動死亡意念「有時候會覺得活著好累」，但否認自殺計畫、工具與過去嘗試（passive death wish; denies plan, means or prior attempts）。T 量表：PHQ-9 16 分；GAD-7 12 分。T
A Diagnosis: Major depressive disorder, single episode, moderate (F32.1) Comorbid: Generalized anxiety disorder (F41.1); Alcohol use (F10.20) Assessment: Patient presents with 2-month history of insomnia, depressed mood, anhedonia, weight loss, and significant anxiety regarding job security, with moderate severity on PHQ-9 and GAD-7 scales; protective factor includes responsibility for children.I Risk assessment: Suicide risk: low — passive death wish「活著很累」, denies plan and means, has children as a protective factor. Homicide risk: low. Self-harm risk: low.I
P 藥物：Fluoxetine 20mg 每日一次早餐後；Stilnox 10mg 睡前，睡不著時服用半顆至一顆（短期使用，不建議每日服用）；Alprazolam 0.25mg 焦慮嚴重時服用，睡前一小時服用。I 首次使用抗憂鬱劑，前兩週可能會有腸胃不適或頭痛，不可自行停藥，若出現自殺想法立即回診。I 衛教：睡前一小時避免使用手機，並維持固定起床時間。I 回診：兩週後回診評估藥物反應與副作用。I 危機處理：情緒惡化或出現自殺想法時，撥 1925 或 1995，或直接到急診。I
ICDF32.1　F41.1　F10.90　建議碼，供勾選參考；系統不會自行申報
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換工作後失眠兩個月初診

psych_insomnia_b
① 語音辨識原文　這一段就是送進模型的全部輸入

醫師 我這個睡不著 差不多兩個月了 怎麼個睡不著 就是躺下去腦袋停不下來 一直在想事情 想公司的事 大概要躺一兩個小時才睡得著 幾點上床 大概十一點 然後大概四點就醒了 醒了就睡不回去 只能躺到天亮 兩個月前是發生什麼事嗎 我八月換工作 新的主管橫 我不知道怎麼講 就是壓力很大 每天都在爬出錯 心情呢 心情就是很累啊 有時候會覺得算了 算了是指 就是覺得沒意思 做這些有什麼意思 那週末呢 週末會想出去嗎 週末還好 我還有跟朋友去打球 吃得下嗎 體重有變嗎 吃得下 沒變 什麼差 體重沒有變 有沒有想過要傷害自己 或者不想活了 沒有 沒有這麼嚴重 就是會累 喝咖啡嗎 喝 一天三杯 有時候下午四點還會喝一杯 有在吃什麼藥或者安眠藥嗎 沒有 我朋友給我兩顆 我不敢吃 有喝酒嗎 以前有看過身心科嗎 很少 應酬才喝 沒有看過 這是第一次 我其實有點不好意思來 外觀整潔 眼神接觸良好 語速正常 情緒描述疲累 情感表達略受限但適切 思考流暢 無精神病症狀 病識感與判斷力良好 我們先不急著用藥 你這個失眠 跟你八月換工作的時間對得上 我先教你幾招 還有睡前不要躺在床上想事情 想不到二十分鐘就起來做一下 這張睡眠日記你帶回去兩個禮拜 每天填幾點躺 幾點睡著 幾點醒 兩個禮拜後回來我們看日記 再決定要不要用藥 那如果這兩個禮拜 你有出現不想活的念頭 不要等回診 直接來 或者打這支電話

② SOAP 草稿　機器輸出，一字未改
S 主訴：「睡不著，差不多兩個月了。」T 現在病史：個案自八月換工作後，因新主管態度強硬導致壓力極大，常在工作上犯錯。症狀表現為入睡困難，自述「躺下去腦袋停不下來」，一直思考公司事務，通常需躺一兩小時才能入睡；睡眠維持不穩，約凌晨十一點上床，凌晨四點醒來後便無法再次入睡，需躺至天亮。情緒方面感到「很累」，偶爾會覺得「算了」，覺得做這些事「沒意思」。週末仍能與朋友外出打球，食慾正常，體重無明顯變化。每日飲用咖啡約三杯，下午四點仍會飲用一杯。曾有朋友提供安眠藥（兩顆），但個案因不敢服用而未曾使用。目前無自傷或不想活的念頭。T 過去精神科病史：未曾看過身心科。T 身體疾病與目前用藥：無慢性病，未服用任何藥物。T 物質使用：應酬時偶爾飲酒，每日飲用咖啡三杯。T
O 外觀與態度：外觀整潔，眼神接觸良好（good eye contact），對談合作（cooperative）。I 言談：語速正常（normal rate），言談切題（coherent, relevant）。I 情緒：自述情緒疲累（fatigued），「很累」。T 情感：情感表達略受限但適切（restricted but appropriate affect）。T 思考：思考流程流暢（goal-directed, fluent）；無精神病症狀（no psychotic symptoms）。T 病識感與判斷：病識感與判斷力良好（good insight and judgment）。I 自殺／自傷意念：否認自殺或自傷意念（denies suicidal or self-harm ideation）。T
A Diagnosis: Primary insomnia (F51.01) D.D.: Adjustment disorder with depressed mood (F43.21) Assessment: Patient experiencing sleep onset and maintenance insomnia for approximately 2 months, coinciding with a recent job change and increased occupational stress; symptoms include racing thoughts and early morning awakening, with preserved appetite and social functioning, but experiencing feelings of worthlessness/anhedonia ("no meaning").I Risk assessment: Suicide risk: low — denies suicidal ideation, plan, or means. Homicide risk: low. Self-harm risk: low.I
P 衛教：睡眠衛生，睡前避免在床上思考工作或雜事；若躺下超過二十分鐘仍無法入睡，應起身進行其他活動。I 睡眠日記：填寫睡眠日記兩週，記錄入睡與醒來時間。I 回診：兩週後回診評估睡眠日記，再決定是否使用藥物。I 危機處理：若這兩週內出現不想活的念頭，請勿等待回診，應直接就醫或撥打專線。I
ICDF51.01　建議碼，供勾選參考；系統不會自行申報
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反覆心悸喘不過氣兩個月

psych_panic
① 語音辨識原文　這一段就是送進模型的全部輸入

你好 今天想談什麼 醫生 我這兩個月發作了好幾次 突然心跳很快 喘不過氣 手腳發麻 覺得自己快死掉了 第一次是什麼時候 八月底在捷運上 突然胸口很悶 心跳好快 我以為心臟病發作 衝去急診 急診檢查結果呢 心電圖跟血液檢查都正常 醫生說 可能是焦慮 後來又發作幾次 大概五 六次 有時候在家裡也會 沒有什麼原因就突然來 每次大概十到二十分鐘 最難受 之後很累 發作的時候有什麼感覺 心臟狂跳 冒冷汗 發抖 覺得喘不過氣 頭暈 還有一種很不真實的感覺 很怕自己會失控 發作跟發作中間 會不會一直擔心下一次又來 會 我現在不敢搭捷運 也不敢一個人去人多的地方 怕發作沒人救我 有沒真的響到工作或生活 我請了好幾天假 上班的時候也一直分心 睡眠怎麼樣 心情呢 睡不太好 很難入睡 心情還好 就是很怕 有沒有想過傷害自己 或不想活 沒有 我很怕死 不想死 有喝咖啡 能量飲料 酒嗎 有在吃什麼藥 咖啡一天兩杯 不喝酒 沒有吃藥 甲狀腺有檢查過嗎 家族有人有類似的狀況 嗎 急診有驗 說正常 我媽媽好像有恐慌症 有在吃藥 外觀整潔 眼神接觸良好 言談流暢竊題 情緒焦慮 情感失竊 思考內容 以對再次發作的擔憂為主 無妄想 無幻覺 無自殺意念 病識感佳 判斷力良好 這是恐慌症嗎 你的症狀符合恐慌症 而且已經開始有懼況的狀況 就是避開捷運跟人多的地方 這個病很常見 治療效果很好 要吃藥嗎 我建議開始用血清輸類的藥物 每天一顆 大概要兩到四週才會有效果 前兩週可能會有一點腸胃不適 另外給你一個 發作食用的短效藥 真的很難受的時候才吃 好 我也會轉接心理師 好 我也會轉接心理師 做認知行為治療 學習呼吸放鬆 跟面對發作的方法 咖啡先減到一天一杯 兩週後回診 如果藥物副作用很不舒服 或者出現不想活的念頭 隨時回來或打著支電話 這支電話

② SOAP 草稿　機器輸出，一字未改
S 主訴：「這兩個月發作了好幾次，突然心跳很快，喘不過氣，手腳發麻，覺得自己快死掉了。」T 現在病史：個案自八月底起出現多次突發性發作，第一次發生於搭乘捷運途中，當時感到胸口悶痛、心跳加速，疑似心臟病發而前往急診；急診心電圖與血液檢查結果均正常，醫師評估可能為焦慮。隨後兩月內約發生五至六次發作，發作時無明顯誘因，每次持續約10至20分鐘；症狀包含心悸、冒冷汗、發抖、呼吸困難、頭暈及一種不真實感（derealization），發作後感到疲累。發作間歇期持續擔心再次發生，並出現懼況（avoidance behavior），目前不敢搭乘捷運或獨自前往人潮擁擠處，擔心發作時無人救援。因症狀影響工作與生活，已請假數日，上班時注意力不集中。睡眠品質不佳，難以入睡。情緒方面自述「還好」，但主要感受為恐懼。否認自殺或自傷意念，表示「我很怕死，不想死」。T 過去精神科病史：未提及。T 身體疾病與目前用藥：甲狀腺功能檢查正常（急診檢查）。T 每日飲用咖啡兩杯，無飲酒習慣，目前未服用任何精神科藥物。T 家族史：母親有恐慌症病史且正在接受藥物治療。T 物質使用：咖啡每日兩杯。T
O 外觀與態度：外觀整潔，眼神接觸良好（eye contact），對談合作（cooperative）。I 言談：言談流暢且切題（coherent, relevant）。I 情緒：自述情緒焦慮（anxious mood），「很怕」。T 情感：情感平穩（flat/blunted affect，依據「情感失竊」之轉錄推斷為平淡或無明顯情緒波動）。I 思考：思考流程連貫（goal-directed）；思考內容以擔心再次發作為主，無妄想（delusions）與幻覺（hallucinations）。T 病識感與判斷：病識感佳（good insight），判斷力良好（good judgment）。I 自殺／自傷意念：否認自殺或自傷意念（denies suicidal or self-harm ideation）。T
A Diagnosis: Panic disorder (F41.0) Assessment: Patient presents with recurrent unexpected panic attacks characterized by palpitations, dyspnea, paresthesia, and derealization, accompanied by significant anticipatory anxiety and avoidance behaviors (avoiding MRT and crowded areas) for approximately two months. Symptoms are causing functional impairment in work and daily life.I Risk assessment: Suicide risk: low — denies suicidal ideation, expresses fear of death. Homicide risk: low. Self-harm risk: low.I
P 藥物：開始使用血清素再吸收抑制劑（SSRI）每日一顆；另開立發作時使用的短效藥物（PRN）；首次使用抗憂鬱劑，前兩週可能會有腸胃不適，不可自行停藥，若出現自殺想法立即回診。I 心理治療與轉介：轉介心理師進行認知行為治療（CBT），學習呼吸放鬆與面對發作的方法。I 衛教：咖啡因攝取減量至每日一杯。I 回診：兩週後回診評估藥物反應。I 危機處理：若藥物副作用嚴重或出現不想活的念頭，隨時回診或撥打專線電話。I
ICDF41.0　建議碼，供勾選參考；系統不會自行申報

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復健科

3 份
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肩膀抬不起來（五十肩）

rehab_frozen
① 語音辨識原文　這一段就是送進模型的全部輸入

先生你好 肩膀還是不舒服嗎 對 醫生 左邊肩膀痛了大概五個月了 現在手都舉不起來 穿衣服跟扣後面的皮帶 都很困難 是左邊 右邊還好嗎 右邊都正常 晚上睡覺的時候會不會痛醒 會 壓到左邊就痛醒 一個晚上醒兩三次 有沒有受過傷 沒有 就是慢慢越來越緊 有沒有糖尿病患 或甲狀腺的問題 有糖尿病 只要控制 上次糖化血色素17.1 好 我幫你量一下關節活動度 手往前舉 儘量舉高 左邊前舉大概90度 右邊170度 手往外打開 外展大概70度 手肘夾著身體往外轉 外轉只有15度 右邊有70度 手往後摸背 左手只能摸到屁股旁邊 超音波看一下 旋轉肌腱沒有破裂 喙肱韌帶有增厚 關節囊附近有一點發炎 這是沾黏性肩關節囊炎 就是一般說的沾黏性肩關節囊炎 或叫冰凍肩 現在是在比較僵硬的階段 糖尿病的人比較容易的 也會好得比較慢 會好嗎 要多久 大部分會好 但需要時間 通常要一到兩年 積極復健可以縮斷 也可以減少後遺症 治療的部分 第一 安排每週三次的物理治療 包括熱療 干擾波電療 還有治療師幫你做關節鬆動術 第二 可以考慮在超音波導引下 做關節囊擴張注射 打一些類固醇加生理食鹽水 把關節囊撐開 不過類固醇會讓血糖暫時升高 打完那幾天要多量血糖 那個要自費嗎 超音波導引注射健保有幾副 擴張用的鹽水要多少錢 可以再考慮體外震波 那個是自費 回家每天要做運動 爬牆運動 手指沿著牆壁慢慢往上爬 還有鐘擺運動 身體前彎讓手自然垂下來畫圈 一天做三回 每回十次 坐直前纖熱敷十五分鐘 先熱敷15分鐘 指痛的部分開一點消炎藥 痛的時候吃 好 那我先做復健 注射下次再決定 可以 一個月後回來量活動度 看進步多少

② SOAP 草稿　機器輸出，一字未改
S L't shoulder pain for ~5moT difficulty with overhead activities (e.g., dressing, fastening belt)T night pain with pressure on L't side, waking up 2-3x/nightT onset: gradual worsening/stiffnessT h/o diabetes mellitus, last HbA1c 17.1%T
O ROM L't shoulder: flexion ~90° (R't 170°)T abduction ~70°T external rotation ~15° (R't 70°)T hand cannot reach back/scapular regionT US L't shoulder: rotator cuff tear(-)T coracohumeral ligament thickeningT capsular inflammation(+)T
A Adhesive capsulitis (frozen shoulder) L't Diabetes mellitusT
P Physical therapy 3x/week (heat, IFC, joint mobilization)I Consider US-guided capsular distension injection (steroid + saline)I Monitor blood glucose closely if injection performedI Consider extracorporeal shockwave therapy (ESWT)I NSAIDs prn for painI F/U 1mo for ROM reassessmentI
ICDM75.02　E11.9　建議碼，供勾選參考；系統不會自行申報
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搬東西閃到腰兩週

rehab_lbp
① 語音辨識原文　這一段就是送進模型的全部輸入

醫師 我這腰痛快兩個禮拜了 怎麼痛的 搬東西那天開始的 我在搬飲料箱子 彎下去就閃到了 痛在哪裡 這邊 右邊下面這邊 會不會痛到腳 會 有一點痛到右邊大腿後面 膝蓋上面就沒有了 腳有沒有麻或者沒力 麻 站久會有一點麻 沒有沒力 大小便正常嗎 正常 有沒有發熱 或者晚上痛到睡不著 沒有 白天痛的時候比較痛 躺下來就好一點 以前腰有受傷過嗎 體重有變輕嗎 沒有 這是第一次 體重沒有變 來 站起來我看一下 行走 不太正常 彎下去摸腳趾 腰椎前彎受限 指尖距得約二十公分 後彎會痛 躺上來 右側L4 L5旁壓痛 椎旁肌肉緊繃 直膝抬腿 右側六十度引發後腿痛 左側八十度無症狀 腳背往上搬 懷背曲肌力五分之五 兩側對稱 膝反射兩側正正 常對稱 腳底感覺有一樣嗎 有 下肢感覺正常 你這個是下背痛合併右側 坐骨神經症狀 目前沒有危險的真相 兩個禮拜不要搬重的 不要彎腰搬東西要蹲下去 要照三餐飯後 這張復健的動作單 我示範給你看 一天做兩次 如果這中間角變沒力 或者大小便解不出來 或者尿失禁 要馬上來 不要等

② SOAP 草稿　機器輸出，一字未改
S R't low back pain after lifting heavy boxes, for ~2wkT onset after lumbar flexion while liftingT radiate to R't posterior thighT numbness(+) with prolonged standingT weakness(-)T numbness/weakness/bowel/bladder dysfunction(-)T fever(-)T night pain(-)T improved with lying downT pain worse during daytimeT
O Gait: abnormalT lumbar flexion: limited, finger-to-toe distance ~20cmT lumbar extension: pain(+)T palpation: tenderness(+) at R't L4-L5 level, paraspinal muscle tension(+)T SLR: R't 60° induces posterior thigh painT , L't 80° asymptomaticT MP: extensor hallucis longus 5/5, symmetricT reflexes: knee jerk symmetricT sensation: lower limb sensation normalT
A Low back pain with R't sciatica D.D.: Lumbar disc herniation, Lumbar spondylolisthesis
P Avoid heavy lifting and lumbar flexion; use squatting technique.I Therapeutic exercise — follow provided handout (2x/day).I Monitor for red flags: leg weakness, bowel/bladder incontinence.I F/U prn if red flags occur.I
ICDM54.31　M54.50　建議碼，供勾選參考；系統不會自行申報
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手肘外側痛兩個月

rehab_tennis_elbow
① 語音辨識原文　這一段就是送進模型的全部輸入

你好 哪裡不舒服 醫生 我右手肘外側痛了快兩個月 您的毛巾提東西都會痛 怎麼開始的 沒有受傷 就是慢慢痛起來 我最近在裝潢 每天鎖螺絲 用電鑽 痛會不會往下到前臂 會 有時候痛到前臂外側 早上起來會不會僵硬 握東西有沒有沒力 早上會緊緊的 握東西會痛 所以感覺沒力 有沒有麻 脖子會痛嗎 不會麻 脖子不會痛 有吃止痛藥嗎 有買藥局的止痛藥吃 吃了好一點 停了又痛 以前有這樣過嗎 有糖尿病嗎 沒有 第一次 沒有糖尿病 好 我檢查一下 右側宮骨外側 上科明顯壓痛 無腫脹無發紅 抗阻力腕關節伸展尤發疼痛 抗阻力中指伸展尤發疼痛 可曾試驗陽性 握力右側明顯低於左側 肘關節活動度正常 內上科無壓痛 頸椎活動正常 SPIRULIN試驗陰性 賞植神經穴檢查正常 這是肱骨外上髁炎嗎 是的 外上科嚴 俗稱肱骨外上髁炎 是身外肌腱的關節 傷科炎 俗稱網球皺 是身腕肌腱的過度使用 跟你最近裝潢的工作有關 要怎麼治療 先減少會痛的動作 工作時戴鉛筆的護手袋 我幫你安排復健 超音波 電療 加上伸展跟離心運動 理性運動 一週三次 先做四週 開兩週的消炎藥跟外用貼布 要注射治療嗎 現在先不打 一般要六到十二週才會好 如果四週後復健沒改善 再考慮局部注射 四週後回來

② SOAP 草稿　機器輸出，一字未改
S R't lateral elbow pain for ~2moT onset gradual, no traumaT exacerbated by repetitive screw driving/drilling during home renovationT pain radiates to R't lateral forearmT morning stiffness(+), perceived weakness in grip due to painT numbness(-), neck pain(-)T pain improved with OTC analgesics, recurred upon discontinuationT
O R't lateral epicondyle: marked tendernessT no swelling, no erythemaT pain with resisted wrist extensionT pain with resisted middle finger extensionT Cozen test(+).T grip strength: R't < L't.T elbow ROM: normal.T medial epicondyle: no tenderness.T cervical ROM: normal.T Spurling test(-).T sensory/neurological exam: normal.T
A Lateral Epicondylitis (R't) D.D.: Radial tunnel syndrome
P Physical modalities to R't elbow — US/electrical stimulation.I Therapeutic exercise — stretching and eccentric exercises.I PT prescribed 3x/week for 4 weeks.I Oral anti-inflammatory medication (NSAIDs) x 2 weeks.I Topical patches.I Activity modification: use wrist support during work.I F/U in 4 weeks; consider corticosteroid injection if refractory.I
ICDM77.11　建議碼，供勾選參考；系統不會自行申報

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中醫

3 份
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經痛多年

tcm_dysmenorrhea
① 語音辨識原文　這一段就是送進模型的全部輸入

你好 今天哪裡不舒服 醫生 我每次月經來的 前一兩天跟第一天 肚子都痛得很厲害 要吃止痛藥才能上班 痛幾年了 從高中就會痛 這兩年越來越嚴重 怎麼個痛法 下腹部腳痛 冷冷的 有時候痛到腰 熱敷會比較舒服 經血的顏色 量怎麼樣 有沒有血塊 顏色比較暗 第一天量少 有血塊 血塊出來以後會比較不痛 週期規則嗎 幾天來一次 來幾天 還算規則 大概二十八到三十天 來五天 平常手腳會不會冰冷 喜歡喝冰的嗎 手腳很冰 我很愛喝冰的 夏天每天一杯手搖飲 經期前會不會胸部脹痛 情緒煩躁 會 前一個禮拜胸部會脹 很容易生氣 睡眠 大便正常嗎 睡眠還好 大便有時候比較軟 有去婦產科檢查過嗎 去年有照超音波 說沒有肌瘤 也沒有巧克力囊腫 最後一次月經什麼時候 上禮拜剛結束 下次大概三個禮拜後 好 手伸出來我把脈 舌伸出來 舌直但按 舌邊有餘點 抬薄白 脈沉嫌而近 小腹按下去洗溫洗按 無壓痛 中醫看起來是什麼問題 你這是寒寧血瘀型的痛經 兼有肝氣瘀結 手腳冰冷 愛喝冰的 經血壓有血塊 熱敷會好 都是寒更瘀的表現 怎麼治療 我開溫精散寒 活血化瘀的科學中藥 一天三次飯後 先吃兩週 月經前一週開始加重活血的藥 另外幫你做針灸 官圓 三陰交 血海這幾個穴位 一週兩次 用愛酒或熱敷小腹 兩週後回診 看這次月經的情況

② SOAP 草稿　機器輸出，一字未改
S 月經前一兩天及第一天，下腹部劇痛，伴隨腰痛、下肢痠痛、寒冷感。T 痛感持續數年，近兩年加重。T 經血顏色暗、有血塊，血塊排出後疼痛減輕。T 經期週期約 28 至 30 天，經期約 5 天。T 經前症狀：胸部脹痛、情緒煩躁。T 生活習慣：手腳冰冷，喜飲冰飲（每日一杯手搖飲）。T 排便：偶有軟便。T 病史：去年婦產科超音波檢查，無子宮肌瘤及巧克力囊腫。T 最後一次月經：上週剛結束。T
O 脈沉弦而近。T 舌直但按，舌邊有瘀點，苔薄白。T 小腹按壓溫熱，無壓痛。T
A 證型：寒凝血瘀兼肝氣鬱結。I 痛經。I
P 溫經散寒、活血化瘀科學中藥；一日三次，飯後服用，先服用兩週。T 月經前一週開始加重活血藥物。I 針灸：關元、三陰交、血海；每週兩次。T 小腹熱敷或艾灸。T 兩週後回診觀察月經情況。T
ICDN94.6　建議碼，供勾選參考；系統不會自行申報
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腹脹腹瀉半年

tcm_ibs
① 語音辨識原文　這一段就是送進模型的全部輸入

你好 怎麼了 醫生 我這半年常常肚子脹 吃完飯就想跑廁所 一天拉三四次 大便軟軟的不成形 有沒有小腿痛 拉完會不會比較舒服 會先腳痛 拉完就比較舒服 大便有沒有血 黏液 有沒有半夜被痛醒 沒有血 有時候有一點黏液 半夜不會 體重有沒有減輕 有發熱嗎 體重沒變 沒有發熱 壓力大的時候會不會更嚴重 會 開會前趕案子的時候特別嚴重 吃什麼會比較嚴重 吃藥的 冰的 牛奶會更糟 胃口怎麼樣 容易累嗎 胃口普通 吃一點就脹 很容易累 下午都會累 沒精神 手腳會冰嗎 睡眠呢 手腳偏涼 睡眠還可以 但是想太多的時候會睡不好 有去腸胃科檢查過嗎 有 半年前做過大腸鏡 正常 醫生說是腸躁症 家裡有人有大腸癌嗎 沒有 好 手伸出來 舌靠近 伸出來 舌直但胖，邊有齒痕 太白膩 麥顯細 腹部黯沈腹軟 其中輕微壓痛 長明音亢進 中醫怎麼看 你這是乾癒皮鬚 皮鬚為主，兼有失 壓力一大乾极泛皮 皮鬚畫不好就脹 就拉，容易累 舌有齒痕都是皮鬚的表現 怎麼治 我開出乾腱皮畫失態 先吃兩粥 配合蒸九足三粒 天蔬 太蔥一粥兩次 飲食呢 冰的 生冷的 油膩的 牛奶先停掉 三餐定時 細嚼慢嚥 晚上十一點前睡 兩粥後回 兩週後回診 如果出現血便 體重明顯下降或半夜痛醒 要回腸胃科再檢查

② SOAP 草稿　機器輸出，一字未改
S 半年來反覆腹脹，飯後即有便意，每日排便 3-4 次，糞便不成形且帶少量黏液。T 排便後腹脹與小腿痛感減輕。T 壓力大（如工作趕案）時症狀加重。T 飲食誘發：冰品、牛奶會使症狀惡化。T 容易疲累、下午精神不佳。T 手腳偏涼。T 睡眠品質受情緒影響（思慮過多時睡不好）。T 病史：半年前大腸鏡檢查正常。T 病史：排除大腸癌家族史。T 病史：排除血便、體重減輕、夜間痛醒、發熱等警訊。T
O 脈：細弦。T 舌：舌胖、邊有齒痕、苔白膩。T 腹部：腹軟、輕微壓痛、腸鳴音亢進。T
A 證型：脾虛兼有肝鬱。I 腸躁症（腸易激症）。T
P 處方：乾健脾胃湯（含蒸九足三粒、天蔬、太蔥）T 兩粥後服用，每日兩次。T 飲食建議：暫停冰品、生冷、油膩及牛奶；三餐定時、細嚼慢嚥。T 生活建議：晚上十一點前就寢。T 兩週後回診。T 若出現血便、體重明顯下降或夜間痛醒，建議回腸胃科進一步檢查。I
ICDK58.9　建議碼，供勾選參考；系統不會自行申報
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失眠

tcm_insomnia
① 語音辨識原文　這一段就是送進模型的全部輸入

小姐妳好 今天哪裡不舒服 醫師 我最近半年都睡不好 很難入睡 睡著了也很淺 一直作夢 月經的情況怎麼樣 月經不太規律 有時候四十天才來一次 來之前胸部會脹痛 脾氣很差 經血顏色比較暗 有血塊 平常容易緊張或是嘆氣嗎 會 常常覺得胸口悶悶的 要深呼吸才會舒服一點 工作壓力很大 胃口跟排便呢 胃口不好 吃一點就脹氣 大便有時候軟軟的不成形 會不會怕冷 手腳冰冰的 手腳很容易冰冷 冬天更嚴重 口會不會甜 苦 早上起來嘴巴會苦苦的 好 我看一下舌 舌伸出來 舌質偏淡 舌邊有齒痕 舌苔薄白 來 手放這邊 我擺下脈 左手脈弦細 右手肝脈比較弱 依照妳的情況 中醫的辨證是肝鬱脾虛 加上心神不寧 就是壓力造成肝氣不舒 影響到脾胃消化 然後血不養新 所以睡不好 月經也不規律 那要怎麼調理 我開加味逍遙散當主方 疏肝清除 抒乾健脾 再加酸棗仁湯幫助安神睡眠 另外加一點香附跟合歡皮 這是科學中藥 一天三次 飯後吃 先開十四天 西藥的部分 妳現在有在吃嗎 沒有吃西藥 好 今天也幫妳做針灸 取穴神門 內關 三陰交 還有太沖 留針二十分鐘 針灸會不會很痛 會有一點酸脹感 生活上 晚上十一點以前上床 睡前不要喝茶跟咖啡 可以泡澡十五分鐘 少吃生冷的食物 像冰飲、生菜沙拉 兩個禮拜後回診 看睡眠跟月經的變化 再調整處方 好，謝謝醫師

② SOAP 草稿　機器輸出，一字未改
S 入睡困難、睡眠淺、多夢，持續半年。T 月經不規律，週期約 40 天，經前乳房脹痛，經血色暗且有血塊。T 情緒易緊張、易怒、常嘆氣，伴隨胸悶感，需深呼吸緩解。T 胃口不佳、易脹氣，大便不成形（軟便）。T 畏寒，手腳冰冷（冬季加重）。T 晨起口苦。T 工作壓力大。T
O 舌質偏淡，舌邊有齒痕，舌苔薄白。T 左手脈弦細，右手肝脈較弱。T
A 證型：肝鬱脾虛，心神不寧。I 失眠。I 月經失調。I 消化不良。I
P 科學中藥：加味逍遙散、酸棗仁湯、香附、合歡皮；一日三次，飯後服用，先開十四天。T 針灸：神門、內關、三陰交、太沖；留針二十分鐘。T 醫囑：晚上十一點前上床；睡前避免飲用茶與咖啡；可泡澡十五分鐘；少食生冷食物（如冰飲、生菜沙拉）。T 兩週後回診觀察睡眠與月經變化。T
ICDG47.00　K30　建議碼，供勾選參考；系統不會自行申報

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減重門診

3 份
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減重針兩週回診、噁心

weightloss_fu
① 語音辨識原文　這一段就是送進模型的全部輸入

你好 兩個禮拜了 注射治療的狀況怎麼樣 醫生 我打了兩週 體重從78降到76.5 可是前幾天打完針 噁心得很厲害 有吐一次 噁心大概持續多久 有沒有拉肚子或便祕 打完針那天到隔天最明顯 第三天就好了 便祕有一點 三天才大一次 有沒有嚴重的肚子痛 痛到背後 或者一直吐 沒有 就是噁心 食慾有改變嗎 有 明顯比較不餓 一餐吃一半就飽了 有照我們上次講的 少量多餐 吃清淡嗎 有在努力 但是有時候晚餐還是吃太飽 那天就特別噁心 運動呢 一週快走三次 每次三十分鐘 有沒有頭暈 心悸 低血糖的感覺 沒有 好 量一下 身高162 體重76.5公斤 BM29.1 腰圍91公分 上刺93 血壓126 80 脈搏78 腹部柔軟無壓痛 這樣的進度正常嗎 兩週減1.5公斤 進度很好 噁心是這類藥最常見的副作用 通常幾週會適應 通常幾週會適應 妳現在是0.25毫克的起始劑量 本來這週要加到0.5 我建議再維持兩週起始劑量 等噁心完就好再加 便祕怎麼辦 水一天喝兩千西西以上 蔬菜跟膳食纖維要夠 我開一點軟冰 劑備用 注射治療那天晚餐一定要少量 清淡 不要油炸 好 兩週後回診 到時候再決定加量 如果出現持續劇烈腹痛 痛到吃不下 或者心跳很快 要提早回來

② SOAP 草稿　機器輸出，一字未改
S 減重：使用 GLP-1 注射劑（品名未提）0.25 mg 已使用 2 週。T 體重：76.5 kg，較 2 週前 78 kg 下降 1.5 kg。T 副作用：注射當天至隔天噁心感最明顯，持續約 3 天後緩解；曾有嘔吐 1 次。T 便祕：輕微便祕，約 3 天排便 1 次。T 腹痛：無嚴重腹痛，無放射至背部之痛。T 食慾：明顯下降，餐量減半即有飽足感。T 飲食：嘗試少量多餐與清淡飲食，但晚餐若吃太飽會加重噁心感。T 運動：每週快走 3 次，每次 30 分鐘。T 其他：無頭暈、心悸或低血糖感。T
O 體重：76.5 kg。T BMI：29.1 kg/m²。T 腰圍：91 cm。T 臀圍：93 cm。T 血壓：126/80 mmHg。T 脈搏：78 bpm。T 腹部：柔軟，無壓痛。T
A 1. 肥胖症（E66.9）— 第 II 級。I 2. GLP-1 注射劑引起之噁心與輕微便祕。T
P #1：維持現行劑量 0.25 mg，建議再持續使用 2 週以待副作用緩解後再考慮加量。I #2：增加水分攝取，目標每日 2000 cc 以上；增加蔬菜與膳食纖維攝取。I #3：開立軟便劑備用。T #4：飲食衛教 — 注射當日晚餐須少量且清淡，避免油炸食物。I #5：警訊衛教 — 若出現持續劇烈腹痛、無法進食或心跳過快，須提早回診。I #6：回診：2 週後。I
ICDE66.9　R11.0　建議碼，供勾選參考；系統不會自行申報
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減重初診

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① 語音辨識原文　這一段就是送進模型的全部輸入

先生你好 今天想諮詢減重對不對 對 醫生 我這幾年胖了快20公斤 試過很多方法都說不下來 我們剛剛量的體重是98公斤 身高175公分 BMI大概32 腰圍108公分 這樣算很胖嗎 BMI超過27就是肥胖 你屬於第一級肥胖 有沒有其他的病 健康檢查說我有脂肪肝 血壓有點高 還沒吃藥 上次血液檢查的報告我看一下 糖化血色素6.1 算是糖尿病前期 酸酸甘油脂220 偏高 肝指數GPG68 平常飲食跟運動的情況呢 上班都外食 晚上常常應酬喝酒 消夜會吃鹹酥雞 運動幾乎沒有做 睡覺會不會打呼 白天會不會很想睡 我太太說我打呼很大聲 有時候好像會停止呼吸 這可能有睡眠呼吸中止之後 建議去做睡眠檢查 治療的部分 除了飲食跟運動 你的條件可以考慮 用減重的增劑 目前比較常用的是猛健樂 每週打一次 從2.5毫克開始 四個禮拜後加到5毫克 那個是不是很貴 這是自費 2.5毫克一個月大概要五千多塊 另一個選擇是善纖達 每天打一次 價錢差不多 有什麼副作用 最常見的是噁心 脹氣 便祕或拉肚子 大部分會慢慢適應 吃飯要吃慢一點 吃七分飽 如果肚子劇烈疼痛 一直吐 要停藥回來檢查 可能是胰臟炎或膽結石 你家裡有沒有人 得過甲狀腺髓質癌 沒有 好 飲食的部分 每餐先吃蛋白質跟青菜 再吃澱粉 每天蛋白質大概要九十公克 酒先停掉 消夜以後 怎麼注射治療 打在肚子肚臍旁邊五公分 每週同一天打 好 那我想試試看猛健樂 好 一個月後回來量體重 腰圍 看副作用 再決定要不要加劑量 三個月後血液檢查追蹤肝指數 跟糖化血色素 謝謝醫生

② SOAP 草稿　機器輸出，一字未改
S 減重需求：近幾年體重增加約 20 kg。T 飲食：多外食；晚間常有應酬飲酒習慣；宵夜常吃鹹酥雞。T 運動：幾乎沒有規律運動。T 睡眠：有打呼聲大情形；家屬觀察有呼吸暫停現象。T 家族史：無甲狀腺髓質癌家族史。T PHx: 脂肪肝T 血壓偏高（未服藥）T 糖尿病前期（HbA1c 6.1%）T 高脂血症（TG 220 mg/dL）T 肝指數偏高（GPT 68 U/L）T
O 體重：98 kg。T 身高：175 cm。T BMI：32 kg/m²。T 腰圍：108 cm。T 血壓：未測。I 心跳：未測。I 體溫：未測。I
A 1. 第一級肥胖（E66.01）— BMI 32。T/I 2. 糖尿病前期（R73.0）。T/I 3. 高脂血症（E78.5）。T/I 4. 脂肪肝（K76.0）。T/I 5. 疑似睡眠呼吸中止症（G47.33）。T/I
P #1：減重治療 — 考慮使用猛健樂（Mounjaro）2.5 mg，每週一次，注射於肚臍旁 5 cm。I 衛教：副作用（噁心、脹氣、便秘或腹瀉）通常可耐受；若出現劇烈腹痛或持續嘔吐須立即停藥並回診，以排除胰臟炎或膽結石風險。I 飲食：建議每餐先吃蛋白質與青菜，再吃澱粉；每日蛋白質攝取目標 90 g；戒酒；宵夜控制。I 回診：1 個月後回診追蹤體重、腰圍及藥物副作用，評估是否加量至 5 mg。I #2：血液檢查追蹤 — 3 個月後追蹤肝指數與糖化血色素。I #3：睡眠呼吸中止症 — 建議進行睡眠檢查（Sleep study）。I
ICDE66.01　R73.03　E78.5　K76.0　建議碼，供勾選參考；系統不會自行申報
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減重三個月停滯

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① 語音辨識原文　這一段就是送進模型的全部輸入

你好 三個月了 狀況怎麼樣 醫生 前兩個月剪得很順 從九十五剪到八十八 可是這個月都卡在八十八 上上下下都不動 現在劑量是 注射治療有不舒服嗎 一毫克 已經打四週了 注射治療沒有不舒服 只是食慾好像 沒有一開始那麼差了 飲食有變嗎 最近有沒有吃比較多 可能有 中秋節烤肉吃了幾天 之後零食也變多 晚上會吃餅乾 運動呢 跟之前一樣 一週跑步兩次 睡眠呢 壓力大嗎 最近公司趕案子 常常一兩點才睡 有沒有頭暈 心悸 肚子痛 拉肚子 都沒有 好 量一下 好，量一下 身高175 體重88.2公斤 BMI28.8 腰圍94公分 三個月前102 體脂28.5 上次31 骨骼肌量32.1 上次31.8 血壓124 78 所以是停滯期嗎 體重雖然沒動 但體脂從31降到88 28.5 肌肉量還有增加 所以身體組成是在進步的 停滯期很常見 通常是熱量攝取慢慢回升 加上睡眠不足影響食慾和耳膜 要加藥嗎 可以把劑量 從一毫克加到1.7毫克 一樣每週一次 但是更重要的是 把晚上的零食停掉 睡眠儘量在十點前 跑步維持 另外加兩次阻力訓練 肌肉量上來基礎代謝會提高 我請營養師 幫你記一週的飲食日記 下次帶來 四週後回診 如果加量後噁心嚴重或有 或有持續腹痛 要提早回來

② SOAP 草稿　機器輸出，一字未改
S 減重：使用 GLP-1 注射劑（品名未提）1 mg，已持續 4 週。T 體重變化：前 2 個月從 95 kg 降至 88 kg，近 1 個月維持於 88 kg 左右（停滯期）。T 副作用：無噁心、無頭暈、無心悸、無腹痛、無腹瀉。T 食慾：食慾控制效果較初期減弱。T 飲食：中秋節期間有烤肉，近期零食攝取增加，晚上會吃餅乾。T 運動：每週跑步 2 次。T 睡眠：因公司趕案，常於凌晨 1–2 點入睡，睡眠不足。T 壓力：工作壓力大。T PHx: 體重 95 kg (3 個月前)T
O 體重：88.2 kg (較 3 個月前 102 kg 下降 13.8 kg)。T BMI：28.8 kg/m²。T 腰圍：94 cm。T 體脂率：28.5% (較上次 31% 下降)。T 骨骼肌量 (SMM)：32.1 kg (較上次 31.8 kg 增加)。T 血壓：124/78 mmHg。T
A 1. 肥胖症（E66.9）— 減重進展中，目前處於體重停滯期。T/I 2. 睡眠不足與飲食習慣改變（零食增加）導致熱量攝取回升。T/I
P #1：調整 GLP-1 注射劑劑量由 1 mg 加至 1.7 mg，每週一次。I #2：飲食控制 — 停止晚上零食攝取。I #3：運動 — 維持跑步，並增加每週 2 次阻力訓練以提高基礎代謝。I #4：生活型態 — 建議於 22:00 前入睡，改善睡眠品質。I #5：營養諮詢 — 請營養師協助紀錄一週飲食日記，下次回診攜帶。I #6：回診 — 4 週後回診；若加量後出現嚴重噁心或持續腹痛，請提前回診。I
ICDE66.9　F51.12　建議碼，供勾選參考；系統不會自行申報

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02關於這 30 份，該講清楚的事

這六件事，看的時候請一起放在心上。

  • 沒有真實病人，連聲音都是合成的。情境是寫好的劇本，用語音合成唸出來、 錄成音檔再跑進系統。沒有任何真人錄音、沒有任何一位病人的資料。 我們在試用階段也不收診所任何真實病人的錄音或病歷。
  • 跑的是正式管線，不是展示用的特製版。轉錄、科別設定、後處理、ICD 建議， 與交付到診所的門診機同一套程式與模型。
  • 這 30 組的語音是國語，沒有測台語。台語混講是 OPPA 的能力之一， 但這一頁不是它的證據，不要拿這一頁推論台語表現。
  • 第一欄沒有「醫師」「病人」的標記，因為機器沒有給。 OPPA 不分辨說話者（不做語者分離）。哪一句屬於 S、哪一句屬於 O，是靠語意判斷的， 不是靠聲音認人——所以會有判斷錯的時候。
  • A 與 P 是草稿，一律由醫師審閱、修改後使用。 OPPA 不做診斷、不提供治療建議，不是醫療器材。
  • ICD-10 是建議碼，供勾選參考。系統不會自行申報，也不會送出任何資料。

03那個小標記，是數過的

草稿裡的每一行，我們標出它的來源：

T 這一行在逐字稿裡找得到對應的話。
I 這一行是模型推論補上的，逐字稿裡沒有人這樣講。
T/I 模型自己同時標了兩種來源。它沒有說清楚是哪一種，我們也不替它決定—— 照原樣留著。

把 30 組的草稿拆成 695 個片段，逐段數過一次，結果是這樣：

區塊片段逐字稿講過模型推論兩者皆標未標記
S　主觀陳述269T 266　99%I 3　1%00
O　客觀所見196T 171　87%I 21　11%04
A　評估74T 9　12%I 23　31%735
P　計畫156T 16　10%I 140　90%00

S 幾乎全部來自對話，P 幾乎全部是推論。 這不是瑕疵，這就是這個工具的本質——它把聽到的整理成 S 與 O， 而評估與計畫是順著對話推論出來的草稿。 有 I 的那幾行，就是您審閱時要先看的那幾行。

還有 39 段沒有標記（集中在 A），是模型輸出時沒有附上來源。 我們照原樣保留，沒有補標也沒有刪掉——沒有標記不等於有根據。

04想用您自己科別的情境試一次

上面這 30 組涵蓋 10 個科別，但不一定有您的。 您可以口述或演一段您科別的典型門診（模擬，不要用真實病人）， 我們在測試機上跑出草稿回傳給您看。不需要您跑一趟，也不需要在您的診間裝任何東西。

想看完整流程，也可以約一場三十分鐘的實機展示： 前十五分鐘帶看流程，後十五分鐘由您自己開口測試。 預約實機展示