60 秒速答：病歷縮寫怎麼用才安全？
縮寫是為了寫得快，但一份紀錄的讀者不只自己。實用的折衷是：科內常用、沒有歧義的照常使用；有歧義的、跟用藥相關的、會離開診所的文件，就寫全名。
- 依 S／O／A／P 分區塊記比背一整本縮寫字典有效——同樣的字母換一科可能是另一個意思。
- 最危險的是用藥相關的縮寫。美國 The Joint Commission 有一份「Do Not Use」清單，列出容易誤讀的寫法；這份清單不是台灣法規，但它整理的誤讀風險同樣存在。
- 看到看不懂的縮寫不要猜——能問就問，問不到就在自己這次的紀錄裡改寫成確定的全名。
二、本文只談病歷「書寫」，不涉及任何臨床建議。如果您想先弄清楚 SOAP 四個區塊各放什麼，請先看 SOAP 是什麼；實際怎麼下筆，請看 SOAP 病歷怎麼寫：範例對照與四區塊寫法。
01病歷裡為什麼有這麼多縮寫？
原因很實際：門診時間短、欄位小、要寫的東西多。一個「status post」寫成「s/p」，一天下來省下的字數相當可觀。 再加上縮寫是在訓練過程中跟著學長姐、跟著科別一起學會的，用久了就變成肌肉記憶。
縮寫本身沒有問題。問題出在病歷的讀者從來不只是自己：代診的同事、接轉診的醫院、 幾年後需要調閱紀錄的人，都未必跟您用同一套縮寫。寫的人省下兩秒，讀的人可能要猜兩分鐘， 而猜錯的代價遠比那兩秒大。所以這篇除了對照表，也花一半篇幅談「哪些縮寫容易出事」。
縮寫版對同科的人來說一眼就懂，也確實快得多。但請留意其中的 CP、LOC、PE、BS 四個縮寫—— 它們在其他情境裡都另有意思，第 06 節會一一列出來。熟悉的人讀得出上下文，不熟悉的人就只能猜。
02S 區常用縮寫：病史與主訴
S 區的縮寫多半跟「資訊從哪裡來、屬於哪一段病史」有關。
寫 S 時的一個提醒：「NKDA」和「allergy: not asked」是兩件完全不同的事。 如果沒有問過敏，就不要順手寫 NKDA——這個縮寫太常出現，常常是被模板帶進來的，而不是真的問過。
03O 區常用縮寫：生命徵象與檢查
O 區的縮寫最多，也最常出現「看起來像結論、其實沒有內容」的寫法，後面會再談。
寫 O 時的一個提醒：「WNL」和「NAD」寫起來很快，但它們是結論，不是所見。 「Abdomen WNL」讀的人無從得知您檢查了哪些項目；「Abdomen soft, no tenderness」多幾個字，卻留下了可以比較的內容。 這也是複診紀錄特別需要的東西，另見複診病歷怎麼寫。
04A 區常用縮寫：評估與常見病名
A 區的縮寫分兩類：一類是描述判斷的用語，一類是門診極常見的病名縮寫。
寫 A 時的一個提醒：「r/o」寫的人通常是指「懷疑、需要排除」， 但單獨出現時，讀的人未必看得出來是還在排除、還是已經排除。與其擔心對方怎麼讀，不如直接寫清楚目前的狀態，例如「pneumonia not excluded, CXR pending」。 A 怎麼寫得具體，另見SOAP 的 A 與 P 怎麼寫。
05P 區常用縮寫：處置、給藥頻率與追蹤
P 區的縮寫最需要小心，因為其中一部分會直接影響「怎麼執行」。
寫 P 時的一個提醒：「f/u」後面最好接上時間與條件。「f/u」單獨一個縮寫， 讀的人不知道是一週、一個月，還是有需要再來。表中刻意沒有列「每天一次」的縮寫，原因在第 07 節。
把輸入交給草稿，把審閱留給自己
OPPA 在診所本機把醫病對話整理成英文 S／O 草稿，OPPA 把診間實際講出來的內容整理成 S、O，醫師說出口的評估與計畫也會進 A、P，沒說的不會自己補，最終由醫師確認。想看實際整理出來的樣子，歡迎預約一場 Demo。
預約一場 Demo06同一個縮寫會有不同的意思嗎？
縮寫最麻煩的地方，是同一組字母在不同科別、不同情境裡代表不同的東西。寫的人腦中只有一個意思， 讀的人卻可能讀成另一個。以下是門診紀錄裡常見的例子：
這些歧義多數時候靠上下文就能判斷——在腹部檢查那一行寫 BS，讀的人大概知道是腸音。 但「大概」就是風險所在。LOC 是最典型的例子：「LOC (−)」究竟是「沒有意識喪失」，還是「意識程度沒有記錄」？ 在一份會被別人讀的紀錄裡，凡是會讓人停下來想一秒的縮寫，寫全名通常是比較好的選擇。
07美國 The Joint Commission 的「Do Not Use」清單
縮寫造成的誤讀不只是溝通問題。美國的醫療機構評鑑組織 The Joint Commission 在其公開說明文件中提到： 2001 年發布過一份關於醫療縮寫的 Sentinel Event Alert（警訊事件通報），隔年其董事會通過一項國家病人安全目標， 要求受評機構建立並實施一份「不要使用」的縮寫清單；2004 年，The Joint Commission 建立了官方的「Do Not Use」清單。
清單內容如下（依該文件原文整理，中文為本文翻譯）：
根據同一份文件，這份清單適用於「all orders and all medication-related documentation that is handwritten (including free-text computer entry) or on pre-printed forms」——所有醫令，以及所有手寫（包含電腦自由文字輸入） 或預印表單上的用藥相關紀錄。文件也註明，多餘的零只有在需要呈現數值精確度時可以使用，例如檢驗結果、影像報告的病灶大小、 導管尺寸，但不可用於醫令或其他用藥相關紀錄。
另外，文件中還列了一組「未來可能納入」的項目，包括「>」「<」符號、藥名的縮寫、「@」符號、「cc」 （建議寫 mL）與「μg」（建議寫 mcg）等。
08怎麼讓縮寫在診所裡用得一致？
一張院內縮寫對照表
請每位醫師列出自己最常用的縮寫，合成一張表，衝突的挑掉一個。本文的分類表可以當起點。多位醫師診所怎麼建立這類共識，多醫師診所的紀錄一致性那篇有更完整的做法。
用藥相關的部分，寧可寫全
頻率、單位、劑量的小數點，是縮寫最容易造成實際後果的地方。上面那份清單幾乎全部集中在這一塊，不是巧合。
對外的文件，縮寫降到最少
轉診摘要、給病人的說明，讀者不在您的診所、也未必是同科醫師。病歷內部可以精簡，離開診所的文件就該多寫幾個字。這類「病歷以外」的文書，另見診斷書、轉診摘要那篇。
結論型縮寫，後面補一個所見
WNL、NAD、stable 這類詞可以用，但後面補一個具體所見，讓讀的人知道您實際看了什麼。
09用語音文書工具時，縮寫還要看嗎？
OPPA 是醫療文書輔助系統、不是醫療器材。它在診所本機把醫病對話整理成英文 SOAP 的 S 與 O 草稿， 數十秒完成、全程離線、資料不出診所；英文 S 之外，也可以另外提供一行中文當日摘要，幫助您下次回診時快速想起這位病人。 OPPA 把診間實際講出來的內容整理成 S、O，醫師說出口的評估與計畫也會進 A、P，沒說的不會自己補，最終由醫師確認。
草稿是草稿。不論是自己打的還是工具整理的，送進 HIS 之前由醫師審閱這一步都不能省—— 這也包括確認紀錄裡的用語與縮寫，是否符合貴院所的規範、是否會讓下一位讀者停下來猜。 另外要說明：OPPA 不做語者分離，分不出話是誰說的；而沒有在診間說出口的內容，它也接不到。
10關於病歷縮寫，常被問到的問題
縮寫要大寫、小寫，還是加句點？
門診紀錄實務上並沒有一套大家都遵守的統一寫法，同一個縮寫常見好幾種寫法（例如 f/u、F/U、FU）。比起挑哪一種，更重要的是在同一間診所、同一份紀錄裡保持一致。需要特別小心的是跟用藥相關的寫法，第 07 節那份清單就把 QD 的大小寫與加句點的變體全部列了進去。
看到別人紀錄裡看不懂的縮寫，怎麼辦？
不要猜。能問就問寫的人；問不到的，在自己這一次的紀錄裡不要沿用那個縮寫，改寫成您確定的全名或描述。把一個不確定的縮寫一路複製下去，是誤讀被放大最常見的方式。
醫學生、實習醫師該怎麼學縮寫？
建議反過來學：先學全名，再學縮寫。遇到新的縮寫，順手記下它出現在哪一科、哪一區塊，因為同樣的字母換一科可能是另一個意思。另外，先掌握 S／O／A／P 各區塊常出現哪些縮寫，會比背一整本縮寫字典有效——這也是本文用區塊分類的原因。
縮寫省下的時間，真的值得嗎？
對寫的人來說值得，這是事實。但如果一份紀錄的讀者不只自己，值不值得就要把讀的人一起算進來。一個實用的折衷是：病歷內部、自己科內常用、沒有歧義的縮寫照常使用；有歧義的、跟用藥相關的、會離開診所的文件，就寫全名。
11小結
- 縮寫本身沒有問題，問題在讀的人不一定跟您用同一套。
- 同一個縮寫可能有好幾個意思；會讓人停一秒的，就寫全名。
- 用藥相關的頻率、單位、小數點，是最不該省字的地方。
- 結論型的縮寫（WNL、NAD），後面補一個所見。
病歷是寫給下一個打開它的人看的。縮寫省下的是寫的人的時間，而一份好的紀錄，應該同時照顧到讀的人。