60 秒速答：複診病歷跟初診差在哪？

初診紀錄回答的是「這個人是誰、為什麼來」；複診紀錄回答的是「從上次到現在發生了什麼變化、上次決定的事做了沒、結果如何」。所以複診的品質不看寫得多完整，而看跟上一次放在一起讀的時候，能不能讀出一條線。

  1. S 寫變化，不是重述：好了、差了、還是一樣？具體是哪裡變了？用上次紀錄裡的具體情境來問，才問得出可比較的答案。
  2. O 留下可比較的基準：同樣的東西用同樣的方式量。上次寫「屈曲 110°」，這次寫「ROM improved」，兩筆就接不起來了。
  3. 回頭交代上次的 P：安排的檢查做了沒、開的藥吃得如何、衛教有沒有執行——沒有下文的計畫，是複診紀錄最常見的斷點。

複診紀錄的品質，有一半是上一次寫下的。上次只寫了「knee pain」，這次就只能問「膝蓋還痛嗎」。

閱讀說明 本文所有病歷例句與範例皆為虛構假資料，只示範書寫格式，不構成臨床建議。 SOAP 四區塊的基本寫法請參考SOAP 病歷怎麼寫：範例對照與四區塊寫法； 想看更多各科情境的完整範例，請看SOAP 病歷範例集。

01複診病歷跟初診差在哪？

初診紀錄要回答的問題是「這個人是誰、為什麼來、現在是什麼狀況」。它需要完整的現病史、過去病史、用藥與過敏， 因為在這之前，病歷裡什麼都沒有。

複診紀錄要回答的問題不一樣：「從上次到現在，發生了什麼變化？上次決定的事，做了沒有、結果如何？」 病人的基本資料、過去病史，上一次已經寫過了。這一次如果再從頭寫一遍，不但花時間， 還會把真正重要的「變化」淹沒在一大段重複的內容裡。

所以複診紀錄的品質，不看它寫得多完整，而看它和上一次放在一起讀的時候，能不能讀出一條線。 三個月、六個月、一年後，有人把連續幾次的紀錄並排翻開——那可能是您自己、代診的同事，或接轉診的醫院—— 他應該看得出這個病人是怎麼一路走過來的。

初診 vs. 複診：S 要回答的問題（對照）
初主訴是什麼？什麼時候開始、怎麼演變？過去有什麼病、正在吃什麼藥、對什麼過敏？
複上次到現在，好了、差了、還是一樣？具體是哪裡變了？上次的計畫做了沒？有沒有新的問題？

初診怎麼問得全、留得下，另見初診病史那篇。以下專談複診。

一個例外：隔很久才回來，或為了新問題回來

「複診」在紀錄上的意義，是這一筆可以接在上一筆後面讀。但有兩種情況，接不太起來： 一是距離上次已經隔了很久，中間可能在別處就醫、用藥也換過；二是病人是熟面孔，這次卻是為了一個完全不同的問題而來。 這兩種情況，就紀錄寫法而言更接近初診——用藥、過敏、近況要重新確認一次，新問題的現病史要從頭展開。 病人是舊的，問題是新的，紀錄就該以新問題的標準來寫。

02複診的 S 該寫什麼？

複診 S 最常見的兩種寫法，剛好是兩個極端：一種是「stable」一個字，另一種是把初診的現病史整段複製過來再加一句「follow-up」。 前者什麼都沒說，後者說了太多已經說過的事。

比較好用的複診 S，通常依序回答三件事：

1

一句話交代「這是第幾次、為了什麼回來」

「Follow-up for left knee pain, 2nd visit, 2 weeks after last visit.」讀的人立刻知道這筆紀錄接在哪一筆後面、間隔多久。

2

方向：好了、差了、還是一樣——然後講具體

「Better」不夠，要寫出比較的依據：「Pain on stairs improved, now only when going down; night pain resolved.」病人說的「好一點」，拆成「哪個情境、改善到什麼程度」，下次才比得下去。

3

新出現的東西，單獨寫一行

新症狀、新用藥、其他醫療院所的就醫、生活上的重大變化。這些最容易被夾在「穩定」兩個字裡消失，也往往是下一次最需要知道的。

讓病人的「還好」變得可以比較

複診時病人最常回答的是「還好」「差不多」。這不是病人不配合，而是一般人很難自發地跟一個月前的自己做比較。 能不能在紀錄裡留下可比較的變化，很大程度取決於問法：

  • 把「有沒有比較好」換成「上次您說爬樓梯會痛，現在呢？」——拿上次的具體情境來問。
  • 用頻率代替感覺：「這兩週大概幾天會痛？」比「痛得怎麼樣」容易回答，也容易記錄。
  • 用生活功能當刻度：「現在可以走到市場了嗎？」病人記得住的，往往是做得到與做不到的事。

這三種問法有一個共同前提：上一次的紀錄裡，要有那個具體情境可以拿來問。 上次只寫了「knee pain」，這次就只能問「膝蓋還痛嗎」。複診紀錄的品質，有一半是上一次寫下的。

03複診的 O 為什麼要留基準？

複診的 O 最大的價值不在單次數字，而在和上一次放在一起比。要做到這一點，有三個很小但很常被忽略的細節。

同樣的東西，用同樣的方式量

上次量左膝屈曲是 110°，這次寫「ROM improved」，兩筆紀錄就接不起來。 上次傷口寫「3 cm, erythema 5 mm」，這次寫「healing well」，也比不了。 複診時盡量沿用上次的描述單位與項目：同一側、同一個動作、同一種刻度。

把上一次的數值帶進來

最直接的做法，是在這次的數值後面用括號附上前次：「BW 71 kg (prev 73 kg)」「Flexion 125° (prev 110°)」。 多打幾個字，讀的人就不必往回翻，而且變化的方向一眼可見。

沒有量的，寫「沒有量」

複診時不是每一項都要重做檢查。但如果上次有做、這次沒做，寫一句「not reassessed today」， 比讓它默默消失好。否則下一次翻紀錄的人，會以為這一次檢查過而且正常。

04上次的計畫，這次要怎麼交代？

這是複診紀錄最常漏掉、也最有價值的一件事。上一次的 P 寫了「兩週後回診看檢驗報告」「請病人記錄血壓」「轉介復健」， 這一次的紀錄裡，應該看得到這些事的結果。

一個簡單的方法，是複診時把上一次的 P 當成一張待辦清單，逐項交代：

檢查：做了嗎？結果是什麼？

「Lab from last visit reviewed: fasting glucose improved compared with previous.」如果病人沒去做，也寫下來，並寫原因——「not done, patient unable to fast in the morning」本身就是有用的資訊。

處置與用藥：有照做嗎？效果與不適？

病人說「藥吃了胃不舒服，後來就沒吃了」，這一句比任何控制指標都更能解釋這次的狀況。順從性與副作用，幾乎只會以病人自己的說法出現。

衛教與自我紀錄：有沒有做？帶來了嗎？

上次請病人記錄症狀或血壓，這次就寫記錄的結果；沒帶來，也寫一句。這讓下一次知道還要不要再提醒。

轉介：去了嗎？對方怎麼說？

轉介出去卻沒有下文，是連續就診最容易斷掉的地方。「Referred to rehab last visit, attended 3 sessions」一句話，就把線接回來了。

交代完上一次，這一次的 A 與 P 才有依據：計畫做了且有效，就延續；做了沒效，就調整；沒做，就先弄清楚為什麼。 跳過回顧直接寫新的計畫，等於每一次都重新開始。

想看看複診對話被整理成 S／O 草稿的樣子？

預約一場 Demo，可以用您科別常見的複診情境，現場看「上次到現在」的對話怎麼變成草稿。

預約一場 Demo

05一份接得起來的複診紀錄長什麼樣子？

以下是一位膝痛病人的第二次回診，示範前面三件事怎麼落在同一份紀錄裡。 A 與 P 是醫師在診間把評估與處置說出口之後整理出來的樣子——注意 A 寫的是「跟上次比」的變化，P 則逐項交代上次那些計畫的下文；更多各科情境的完整範例，可以回頭看範例集。

複診 SOAP 示意 · 第二次回診（虛構假資料）
SFollow-up for left knee pain, 2nd visit, 2 weeks after last visit. Overall better: pain now only when going downstairs (previously also on level walking and at night). Night pain resolved. Did home exercises about 4 days/week. Avoided downhill walking as advised. Took analgesic for the first 5 days only, stopped due to mild stomach discomfort. No new locking or giving way. No other new complaints.
OGait: normal (prev mildly antalgic). Left knee: no effusion, medial joint line tenderness milder than last visit. ROM: flexion 135° (prev 120°; right 140°). McMurray: not reassessed today.
ALeft medial knee pain — clinically improving. Compared with last visit: night pain resolved, pain now only on stair descent, gait normalized, flexion 120° → 135° (right 140°). Diagnosis unchanged from last visit. Analgesic stopped early due to mild GI intolerance, not due to lack of effect.
PHome exercise programme: continue, increase toward 5–6 days/week as tolerated. Continue avoiding downhill walking; level-ground walking distance may increase as tolerated. Analgesic not restarted for now given GI intolerance; if needed, advised to take with food. Reassess flexion ROM and McMurray at next visit, using the same measurements for comparison. Return in 4 weeks, or earlier for locking, giving way, new swelling, or return of night pain.
摘要第二次回診，膝蓋明顯好轉，只剩下樓梯會痛、晚上不痛了。運動有做一半多；止痛藥吃五天胃不舒服就停了，下次要記得問。

請注意這份紀錄的幾個地方：S 第一句就交代了第幾次、間隔多久；「better」後面緊跟著具體的比較； 上次的三項計畫（運動、避免下坡、止痛藥）逐一有下文，包括「沒照做」的那一項和原因； O 的數字都附上前次；沒重做的檢查寫明「not reassessed today」。 最後那行中文摘要，負責讓下一次的您在病人坐下前三秒想起重點。

06連續就診時，病歷的可追溯性為什麼重要？

單看一次複診紀錄寫得好不好，意義有限；複診紀錄真正的價值，是在連續好幾次之後才顯現出來的。 幾個讓紀錄在長期仍然可以追溯的習慣：

  • 讓問題的名稱保持一致。第一次寫「left knee pain」，之後就沿用同一個名稱，不要這次「knee OA」、下次「knee pain」、再下次「L't knee」。名稱一致，日後搜尋與並排閱讀才找得到。
  • 計畫改變時，寫下為什麼。「Changed because of stomach discomfort」這半句，常常是三年後能回答「當初為什麼換掉」的線索。
  • 停止追蹤的問題，明確寫一次「resolved」。否則它會一直掛在紀錄裡，也沒有人知道它是好了、還是被忘了。
  • 複製上一次時，只複製不會變的部分。診斷名稱、長期用藥可以沿用；S 的第一段和 O 的數值，每次都應該是新的。慢性病情境的複製貼上問題，另見慢性病複診的病歷，每次都在複製貼上？。

複診的四種常見情境，重點略有不同

同樣是複診，目的不同，紀錄的重心也跟著移動：

  • 急性問題的回診（例如幾天後再看感冒、腸胃炎）：重點在症狀方向與上次交代的警訊有沒有出現。例如「Fever resolved on day 2; no breathing difficulty」，一句話同時交代方向與警訊。
  • 看檢查報告：重點在「當初為什麼驗」與結果，以及結果怎麼改變計畫。報告若是由另一位醫師開的，更要把「當初想回答的問題」寫回來。
  • 慢性病追蹤：重點在控制狀態的變化、順從性，以及生活上的變動。換工作、搬家、家裡多了需要照顧的人，這類變動常常才是數字改變的原因。
  • 處置後回診（例如傷口、復健療程中）：重點在可量化的所見，與上次數值並排；療程中的回診，也值得記下目前是第幾次、病人主觀感受的變化。

07複診紀錄最常見的四個寫法問題是什麼？

以下四組都是複診時非常自然、也非常常見的寫法。它們不是錯，只是放到三個月後再讀，資訊量會大幅縮水。全部為虛構示意。

一、「同前」

修正對照（虛構示意）
✕S: Same as before. F/U.
✓S: Follow-up for GERD symptoms, 4 weeks. Heartburn now 1–2 nights/week (previously nightly). Stopped late-night snacks as advised. No difficulty swallowing, no black stool.

「同前」讀起來像是什麼都沒變，但它其實沒有告訴讀的人「前」是什麼。 如果真的完全沒有變化，也值得寫清楚是「哪一項沒變」，例如「heartburn frequency unchanged, still nightly」。

二、只寫「穩定」，沒有寫依據

修正對照（虛構示意）
✕S: Stable. Refill.
✓S: Follow-up and refill. Home BP log brought: mostly 125–135/80–85 over 4 weeks. No dizziness or chest tightness. Taking medication daily, no missed doses reported.

「穩定」是一個判斷，判斷應該有依據。依據寫在 S 或 O 裡，A 寫「stable」才站得住腳。

三、新問題被夾在舊問題裡

修正對照（虛構示意）
✕S: DM follow-up, feels ok, some numbness in feet, diet fair.
✓S: Diabetes follow-up. Diet control fair. NEW: tingling and numbness of both feet for about 1 month, worse at night.

新症狀一旦跟慣例內容寫在同一句裡，很容易被下一位讀者當成背景資訊略過。 單獨一行、加上「NEW」這種標記，是成本最低的提醒方式。

四、上次的計畫沒有下文

修正對照（虛構示意）
✕（上次 P：arrange abdominal ultrasound）本次 S: Follow-up, no complaints.
✓S: Follow-up. Abdominal ultrasound from last visit not yet done — scheduling conflict with work; patient plans to arrange next week. No new complaints.

最危險的不是檢查沒做，而是沒做這件事沒有被記下來。連續幾次「no complaints」之後， 就沒有人記得曾經有一項檢查在等。

兩個常被問到的問題

複診時，過去病史和用藥要每次重寫嗎？

不需要整段重寫，但有變化時要寫：新增的診斷、其他醫療院所開的藥、新發現的過敏。一個實用的做法是只寫「變動」，例如「New medication from another clinic: …」，沒變動就不必重抄。

代診或換醫師看複診，紀錄要注意什麼？

接手的醫師最需要的，是前一位醫師的 P 在想什麼。所以回顧上次計畫的那幾句，在換人看診時更重要；如果接手時對前一次的計畫有不同判斷，把「為什麼調整」寫下來，下一位讀者才接得住。多位醫師之間的紀錄一致性，另見多醫師診所的紀錄一致性那篇。

08語音文書工具在複診幫得上什麼？

複診紀錄寫得好的關鍵，其實大部分發生在對話裡：拿上次的具體情境來問、逐項確認上次的計畫。 這些問出來的內容，正是語音文書工具可以接得住的部分。

OPPA 是醫療文書輔助系統、不是醫療器材。它在診所本機把這一診的醫病對話整理成英文 SOAP 的 S 與 O 草稿， 數十秒完成、全程離線、資料不出診所；英文 S 之外，也可以另外提供一行中文當日摘要，就像上面示意最後那一行。 整理好的內容可以逐格複製，貼回您現有的 HIS。

幫不上的部分也要講清楚。第一，它整理的是這一診講出口的內容—— 上次的計畫有沒有執行、上次量到幾度，要在診間問出來、講出來，才會出現在草稿裡。 例如把「上次屈曲一百二十度，今天一百三十五度」說出口，就比只在心裡比較更容易被留下來。 第二，OPPA 不做語者分離，分不出話是誰說的；家屬陪同回診時，來源仍需要醫師在紀錄中自行交代。 第三，A 與 P 整理自您在診間說出口的內容，沒說出口的不會自己補；要不要延續、調整計畫，仍是您的判斷。

09小結：複診紀錄是寫給誰的？

初診紀錄是一個點，複診紀錄是把點連成線。寫複診時，與其問自己「這次寫得夠完整嗎」， 不如問：把這一次和上一次並排，看得出變化嗎？上次說好要做的事，有下文嗎？

S 寫變化、O 附前次、P 回頭交代——三件事都不需要多寫很多字， 但它們讓一疊看起來重複的紀錄，變成一個讀得出來的病程。